监理单位自查自纠记录样表仅供参考.doc

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1、监理单位及其工程管理机构自查自纠记录表仅供参考工程名称： 匹克营运中心 作业面： 四层平台梁板柱施工 序号自查工程自查内容自查记录自纠记录01总监到岗履责情况关键部位施工作业时到岗情况如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：1深度大于5米的基坑槽支护、土方开挖，高大模板拱架安装，脚手架根底施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装含塔吊、施工升降机加节升高安装、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配吊装设备安装调试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分局部项工程施工、安装、拆卸时。2桩根底、主体构造主要受力构件钢筋安装与砼浇筑施工，预

2、应力张拉，斜拉桥拉索张拉，悬索桥主缆架设，钢构造、网架、索膜安装，劲钢管安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及构造平安的其他分局部项工程施工、安装。高大模板安装总监有到场巡视。【以总监监理日记为凭】主体构造主要受力构件钢筋安装与砼浇筑施工总监有到场巡视。02重要环节到岗情况如下重要环节总监是否到岗：1特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配吊装设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大平安设施验收 2基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土构造、钢构造、网架、索膜、劲钢管砼、幕墙、道路各构造层、桥梁墩台、盖梁、索塔

3、、锚碇、桥跨承重构造、管道主体构造、隧道构造与其他涉及质量平安的分部或子分部验收含中间验收高大模板支撑体系验收总监有到岗。【以验收记录为凭混凝土构造验收总监有到岗已报验的填。03履行主要职责情况履行主要职责情况1是否对施工单位或其工程管理机构的定期检查进展监视2是否出具虚假或不真实监理报告3是否存在与建立或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象4工程质量无法保证需要进展停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停顿施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令 5是否存在施工现场发现平安事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象6平安事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意

4、见7可能导致群死群伤的平安事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程工程监管部门报告的以书面材料为准8是否存在未及时制止违规施工作业的现象是【以监理日记、例会纪要、监理通知书及其回复单、暂停令等为凭】否否未发生否是未发生否序号自查工程自查内容自查记录自纠记录04平安生产检查施工单位平安生产管理情况施工单位是否存在以下问题：1不按监理通知按期整改2未按规定配备专职平安生产管理人员的3使用明令淘汰、制止使用的危及施工平安的工艺、设备、材料4未根据工程特点组织制定、落实平安施工措施5未根据不同施工阶段与周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的平安施工措施6特种作业人员存在无证上岗

5、现象7工程负责人、专职平安生产管理人员存在未经建立行政主管部门考核合格便上岗现象8在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，未对作业人员进展相应的平安生产教育培训 9未按规定向作业人员提供平安防护用具含平安帽、平安带与平安防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程与违章操作的危害否【以监理通知书及其回复单、监理日记、例会纪要、相关平安施工措施、特种作业人员与管理人员资质报验单等为凭】否否否否否否否否05危险性较大分局部项工程1是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下平安技术措施或专项施工方案进展审查的现象：基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模

6、板、特种设备安装、拆卸含塔吊、施工升降机、大型装配吊装工程、地下暗挖工程、脚手架含料台、撤除、爆破以及其他危险性较大分局部项工程 施工现场临时用电施工组织设计或者平安用电技术措施与电气防火措施。2经总监审批签字的平安技术措施或专项施工方案是否还存在违反平安强制性标准或针对性差的现象3是否存在未监视施工单位按照施工组织设计中的平安技术措施或专项施工方案组织施工的现象 4是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字5是否对整体提升脚手架、模板等自升式架设设施与平安设施的验收手续进展核查、签收、备案6施工现场是否存在平安隐患否【以平安技术措施或专项施工方案报验单、建筑起重机械四方验收单等为凭】详见：监理工

7、程师通知单及其回复单等否否否是无此项内容有序号自查工程自查内容自查记录自纠记录06平安生产施工现场平安防护措施情况“三宝、“四口、临边防平安防护措施是否存在事故隐患施工用电平安护措施是否存在不符合相关规定施工机具平安防护措施是否符合相关规定 是否按规定设置平安警示标志牌 对因建立工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物与地下管线等，是否采取了专项防护措施如存在上述问题，应注明处数、部位有详见：监理工程师通知单及其回复单等【以监理日记等为凭】否是是无此项内容07涉及平安的临时设施情况1是否将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持平安距离2是否存在在建工程住工人3工人宿舍用电是否存在乱拉乱

8、搭现象4工人宿舍内是否存在使用“三炉现象5施工现场、工人宿舍、食堂以及其他容易发生火灾的部位消防设施、措施是否符合要求是【以施工组织设计报验单、监理日记等为凭】否否否是08工程质量监理单位质量行为 1是否存在未真实、完整地出具监理文件资料行为2是否存在未如实出具工程质量评估报告行为3是否存在将不合格的建立工程、建筑材料、构配件与设备按照合格签字行为 4施工单位在上一工序未验收合格的情况下进入下一道工序施工，是否存在未采取有效措施予以制止 5对施工过程中出现的质量问题，是否及时下达监理工程师通知，要求承包单位整改6质量问题整改结果是否及时组织核实检查并做好记录7对需要返工处理或加固补强的质量事故

9、，是否责令承包单位报送质量事故调查报告与经设计单位等相关单位认可的处理方案8是否对质量事故的处理过程与处理结果进展跟踪检查与验收9是否按规定制定旁站监理方案并按方案实施旁站监理10是否按规定对工程材料、构配件与设备采用平行检验或见证取样方式进展抽检11是否书面通知施工单位限期将不合格的工程材料、构配件、设备撤出现场并跟踪落实否【以监理文件资料、相关报验单、监理工程师通知单及其回复单、监理日记、见证台帐等为凭】否否否是是未发生未发生是是未发生序号自查工程自查内容自查记录自纠记录9工程质量检查施工单位质量行为情况施工单位是否存在以下行为：1偷工减料2未按工程设计图纸施工或擅自修改工程设计3未经历收

10、合格便擅自隐蔽施工4未经监理工程师签字，建筑材料、构配件与设备便在工程上使用、安装5未经监理工程师签字，便进入下道工序施工6使用未经检验或检验不合格建筑材料、建筑构配件、设备与商品混凝土7未按规定对建筑材料、构配件、设备与商品混凝土进展检验 8未按规定对涉及构造平安的试块、试件与有关材料实行见证取样送检9未按相关规定处理质量缺陷、质量问题行为否【以报验单、监理工程师通知单及其回复单、监理日记、见证台帐、暂停令等为凭】详见：监理工程师通知单及其回复单等否否否有否否否未发生10工程实体质量情况1是否存在涉及构造平安的工程质量问题2是否存本项第1点以外的工程质量问题否否11其他检查情况汇总1、本次共

11、检查出履行职责问题 0 条，其中监理单位问题 0 条，施工单位 0 条。2、本次共检查出实体工程质量问题 3 条，其中构造平安隐患的问题 1 条；施工平安隐患 2 条，其中重大施工平安隐患 0 条。整改复查情况截至 2021年 7 月 14 日，施工平安隐患已整改 2 条，尚有 0 条正在整改中；工程质量问题已整改 1 条，尚有 0 条正在整改中。检查人签字： 张三 检查日期：2021年7月11日 自纠复查人签字： 李四或李三、或王五 复查日期：2021年7月 14日监理单位或工程管理机构盖章 总监签字： 李四说明：1、谢谢“匹克营运中心万总提供素材。 2、【xxx】括号内内容为注解，仅供参考。第 9 页