急诊科自查.docx

《急诊科自查.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊科自查.docx（47页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急诊科自查(第一次)等级医院评审急救医学部条款自查存在问题及整改措施第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (无我部内容)二、医院内部管理机制科学规范 (无我部内容)三、承担公立医院及基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(无我部内容)四、应急管理 (无我部内容)五、临床医学教育 (无我部内容)六、科研及其成果推广 (无我部内容)第二章 医院服务一、预约诊疗服务 (无我部内容)二、门诊流程管理 (无我部内容)三、急诊绿色通道管理评审标准存在问题整改措施2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设及管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。【】

2、1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设及管理指南（试行）的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等1.急救医学部离大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门半径大于50米；2.急救医学部专用通道经常被车辆阻塞；3.普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道未明确分开4. 除有专门急诊B评审标准存在问题整改措施实行724小时服务。超及化验室外，未设专门挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门；5.无急诊候诊区，急诊室狭窄、抢救床，每床净使用面积远远不到12平方米；6.急诊患者留观时间原则上不超过72小时。但往往不止72小时，特别周末；7.急诊科应当

3、有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。我部现有护士基本为聘用制，【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技及药房）紧邻。1.急救医学部离大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门半径大于50米；4. 除有专门急诊B超及化验室外，未设专门挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门；【】符合“”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【】1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握

4、危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。评审标准存在问题整改措施【】符合“”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。技能在培训无记录补齐培训记录【】符合“”，并有急诊医护人员培训考核机制。我部暂无急诊医护人员培训考核机制参考高水平医院急诊医护人员培训考核机制快速建立我部考核机制，并成文。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科及1

5、20急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。现急危重症患者抢救协作协调机制不完善，不能完全保障患者优先收住入院，无急诊科及120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，不能保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊及院前急救、急诊及院内各相关科室、急诊及卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机无急诊信息网络支持系统，无急诊及院前急救、急诊及院内各相关科室、急诊及卫生行政部门的信息对接，急诊科不能

6、在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息。评审标准存在问题整改措施构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程及规范。（）【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。无重点病种急诊抢救登记、总

7、结、分析、反馈及持续改进措施【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。持续改进重点病种急诊服务有成效，无体现及记录2331根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。急诊科现无根据预案制定的大规模抢救工作流程。评审标准存在问题整改措施【】符合“”，并有大规模抢救登记及总结分析，反馈和持续改进措施。无重点病种急诊抢救登记、

8、总结、分析、反馈及持续改进措施【】符合“”，并持续改进应急管理有成效。持续改进重点病种急诊服务有成效，无体现及记录四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准存在问题整改措施2411完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【】1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2有部门间协调机制，并有专人负责。3能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度及流程，并告知患者原因和处理方案。1.无留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程。2. 无科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度及流程【】符合“”

9、，并1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1无对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无记录【】符合“”，并持续改进服务流程有成效。无体现2421有为急诊患者提供合【】1有为急诊患者提供评审标准存在问题整改措施理、便捷的入院相关制度及流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。合理、便捷的入院制度及流程。2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、

10、反馈，有改进措施。无记录】符合“”，并持续改进急诊入院服务有成效。无体现2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【】1办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无记录【】符合“”，并持续改进入院服务有成效。无体现2431加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历及相关信息，为患者提供连续医疗服务。【】1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2经治医师应

11、向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导评审标准存在问题整改措施致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度及流程。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无记录】符合“”，并持续改进转诊转科服务有成效。无体现2441加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【】1有出院患者健康教育相关制度并落实。2有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。1无出院患者健康教育相关制度并落实。2无出院患者随访、预约管理相关制度并

12、落实。【】符合“”，并1患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2开展多种形式的随访，不断提高随访率。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现【】符合“”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。无体现五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理评审标准存在问题整改措施2821急诊及门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【】1有明显的识别及路径标识，尤其及急救相关的科室及路径。2标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3有指定部门监管。【】符合“”，并根据服务区域

13、功能或路径变化，及时变更标识。【】符合“”，并标识及服务区域功能或路径完全相符。2831就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【】1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3有候诊排队提示系统。4有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7有安全管理、保洁管理措施。1.实际占地面积不能满足住院诊疗要求。2. 无防滑扶手装置。【】符合“”，并对医院环境状况有巡评审标准存在问题整改措施查、维护措施，保障就诊住院环境

14、处于良好状态。【】符合“”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。医疗用房未达到国家综合医院建设标准。2841有保护患者的隐私设施和管理措施。【】1有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。无私密性良好的诊疗环境。1.在门诊诊室设置遮挡屏风或是改造成套间式诊室；2.能够将候诊患者完全隔离于诊室外，依次进入诊室】符合“”，并1多人病室各病床之间有间隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1无私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现增设专门的医

15、务人员办公室【】符合“”，并持续改进有成效。无体现2851执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。【】1有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。2有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3有禁止吸烟的醒目标识。4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。【】符合“”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。评审标准存在问题整改措施【】符合“”，并达到无烟医院标准。仍然有在病区吸烟的家属，无法制止专设禁烟人员，及时发现制止吸烟行为第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准存在问题整改措施3111对就诊患者施行

16、唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属

17、陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房评审标准存在问题整改措施间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。持续改进有成效，无体现3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制

18、度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1无患者转科交接时执行身份识别制度和流程2.对重点患者的身份识别和交接流程无明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，无身份标识的方法和核对流程。【】符合“”，并评审标准存在问题整改措施1科室有转科交接登记。科室无转科交接登记。2职能部

19、门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。无体现3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

20、。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。做不到使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准存在问题整改措施3211按规定开具完整的医嘱或处方。【】1有开具医嘱相关制度及规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。3221有紧急情况下下达口头医嘱的相

21、关制度及流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度及流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。相关制度及流程。?【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现【】符合“”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。无体现3231有危急值报告制度及处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别临床危急值报告制度及流程。?评审标准存在问题整改措施信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并

22、做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪及处置。4相关人员知晓上述制度及流程，并正确执行。【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。无危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准存在问题整改措施3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效

23、的监管措施。【】1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。评审标准存在问题整改措施【】符合“”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并医院全员手卫生依从性95%。3421医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。【】符合“”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反

24、馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。【】符合“”，并1不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准存在问题整改措施3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或评审标准存在问题整改措施用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具及执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4有静脉用药调配及使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核

25、对程序90%。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并正确执行核对程序达到100%。六、临床“危急值”报告制度评审标准存在问题整改措施3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度及工作流程。【】1有临床危急值报告制度及工作流程。2医技部门（含临床实验室、病理、医学临床危急值报告制度及工作流程。？评审标准存在问题整改措施影像部门、电生理检查及内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值

26、”项目表。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合“”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。？【】符合“”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。？3621严格执行“危急值”报告制度及流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够

27、通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。无信息系统支持评审标准存在问题整改措施【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。无网络监控功能七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准存在问题整改措施对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【】1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、

28、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。1防范患者跌倒、坠床的相关制度？并体现多部门协作。2. 无走廊扶手【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。？评审标准存在问题整改措施【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。？3721有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案及工作流程。【

29、】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案及工作流程。无报告相关制度、处置预案及工作流程。【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。如何体现？【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。？八、防范及减少患者压疮发生评审标准存在问题整改措施3811有压疮风险评估及报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【】1有压疮风险评估及报告制度、工作流程。2有压疮诊疗及护理规范。3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【】符合“”，并1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2对发生压疮案例有分析及改进措施。【】符合“”，并1持续改进有

30、成效。2高危患者入院时压疮的风险评估率100%。评审标准存在问题整改措施3821落实预防压疮的护理措施。【】1有预防压疮的护理规范及措施。2护理人员掌握操作规范。【】符合“”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准存在问题整改措施3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度及流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1医疗安全（不良）事件的报告制度及流程。？2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。无培训记录3.每百张床位年报告10件。？【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。47 / 47