第一章手术室工作制度与守则.doc

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1、第一章 手术室工作制度及守则一、手术室工作制度1、进出手术到的工作人员，必须严格遵守各项规章制度及洁净手术室的封闭管理，按照规定路线出入。2、参加手术的人员必须更换手术衣、裤、鞋、帽子、口罩等，仪表符合要求。3、参加手术人员须提前20-30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。4、严格遵守手术室无菌技术操作规程、各项操作规范。5、参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学和手术室护士长联系，根据情况开放电教室。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。6、为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最

2、低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。7、术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在洽谈室内进行。8、非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟（吸烟室除外）。9、手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲和手术无关的话，所有用物定量、定位放置，专人保管、用后归还原处。未经主任护士长同意，不得外借。禁止私用。10、择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由二值班医师口头或电话通知的同时，填好通知送至手术室。11、病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接入手

3、术室，并带术中用物，如病历、X线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物和病房护士交接。12、患上呼吸道感染者不得入内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。13、严重感染或特殊感染确定后（含疑似病人），应标注在手术通知单上。并按排在负压手术间内进行。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。14、手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参和管理，保证洁净手术室工作的正常运行。二、手术室工作人员守则1、工作人员必须精神饱满，体力充沛地投入工作，着装整齐，准时交接班。2、工作时严肃认真，精力集中，严

4、格遵守无菌操作规程。3、手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈。不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打和手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。4、非特殊情况洗手护士不能“坐位”手术，巡回护士不得随意离开手术间。5、服从主班的调配，上班有事外出应向护士长或主班请假。6、休假应提前和护士长联系，换班则应于前一天上午排班前和护士长联系，一切以工作为重，绝不准自行换班。7、在手术安排妥当情况下，护士长有权调整人员休假。8、请病假应出具本院开的病假单，不准电话请假。9、副班人员手术结束后，必须听从总值班的

5、安排。第二章 手术室工作人员职责一、手术室副主任护师职责（一）在护理部领导下和手术室护士长指导下进行护理理论、技术及科研室和教学工作。（二）协助、指导本科室组织的护理查房，了解国内外手术室护理发展动态，努力引进新业务、新技术，担任提高护理质量、提高手术室业务技术水平的任务。（三）组织主管护师、进修护师的业务学习，拟定护理教学计划、编写教材，并负责讲授。（四）组织护理学术讲座，检查围手术期护理的质量，参加指导重大手术，抢救工作，以及护理问题讨论。（五）进行护理经验总结，撰写护理专著和论文。二、主管护师职责（一）在护士长和上级护师指导下进行工作。（二）督促检查手术室护理工作质量，发现问题及时解决。

6、（三）解决本室手术配合方面疑难问题，并给予具体指导。（四）对本室发生的差错、事故进行分析、鉴定，提出防范措施。（五）协助科护士长对本室护理师、护士进行业务培训，拟定培训计划，负责部分讲课。（六）指导本室护理师、护士开展科研和技术革新工作，每年写出一篇护理论文。（七）组织本室进修护士和实习生的临床实习，负责讲课和评定成绩。三、护师职责（一）在护士长和上级护师指导下工作。（二）参加本室难度较大的洗手和巡回工作，带领护士完成新开展手术和危重病人的抢救。（三）指导护士正确执行各项无菌操作工作和各项工作制度。（四）熟悉掌握医疗器械及仪器的使用和部分仪器的保养。（五）参加有关科室疑难病人术前讨论。（六）协

7、助护士长做好本室护士及专进修护士的业务培训。（七）负责护生实习，及时作出实习鉴定。（八）和本室护士共同完成科研和护理技术革新，每年完成论文一篇。四、护士职责（一）在护士长领导和上级护师指导下工作。（二）担任器械及巡回工作，遵守规范，着装整齐、仪表端庄、坚守岗位，保持良好的精神状态。（三）认真执行各项护理制度和技术操作规程，严格执行查对制度，防止差错、事故发生。（四）做好手术前的准备工作。手术中督促检查手术人员的无菌操作，术后负责手术间的物品整理工作。（五）热情关心和爱护病人，做好术前、术中及离室前病人的安全保暖工作。（六）按分工做好器械、敷料的打包灭菌和药品的保管。（七）做好手术登记，护理记录

8、单的书写工作。（八）参加护理科研，指导进修人员，实习护士和工人工作，协助配合新业务、新技术的开展，认真撰写学习笔记。五、巡回护士职责（一）做好术前室内清洁卫生和仪器的准备。（二）术前一日访视患者做好术前宣教，术前应了解病人情况及所施手术。病人进入手术室后，主动安慰患者，以减轻病人的紧张情绪。对神志不清的病人和小孩，应适当约束或专人看守，确保安全。（三）逐项核对患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、腕带；检查备血、备皮情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及从病室带入的物品是否齐全等。（四）根据医嘱进行输液、用药。协助麻醉医生工作。负责摆放手术体位，固定四肢。（五）手术开始前和器械

9、护士共同核对器械、敷料等数目，详细记录。关闭体腔及深部组织前，体腔关闭后、皮肤完全缝合后应再次核对，防止异物遗留。（六）连接各种仪器电源、帮助手术人员穿手术衣，安排手术人员就位，供应器械护士所需用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光和室温。（七）保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。管理参观人员不可随意走动或进入非参观手术间。发现参观人员距无菌手术台、器械如30cm或影响手术操作时，应立即纠正。（八）严密观察病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受压，坚持工作岗位，了解手术进展情况 ，不得擅自离开手术间。（九）术毕协助医生妥善包扎伤口。（十）整理手术间，补充所需物品，室内一

10、切用物归还原处。若为感染手术，按要求处理。（十一）负责手术床、吊塔、电刀、无影灯、房间控制面板、阅片灯等物品的性能检查，如有故障及时报告并记录。（十二）认真填写手术安全核查表、手术安全评估表、护理记录单，手术用物登记单、手术病人交接单和手术登记本。（十三）护送患者回病房，按要求和病房护士交接，途中保证患者安全。六、器械护士职责（一）了解预施手术步骤，必要时参加病例术前讨论，以便主动配合。准备手术所需物品、器械、仪器，查灭菌有效期，准备备用物品。清点手术间物品。（二）按规定准备无菌台，核对器械，检查性能是否良好，请术者检查关键器械和物品是否备齐适用，如有不当或疑问及时查询补充。做好各项准备后，提

11、前20-30分钟刷手。（三）负责手术物品清点，手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合前、皮肤完全缝合后五个时间点和巡回护士共同清点台上所有物品，做到唱点两遍。对正在使用的器械、敷料做到心中有数，用后及时收回。（四）术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械。及时收回用过的器械，擦拭血迹，不要堆积于切口周围。新开展或重大手术，参和术前讨论会，以熟悉手术步骤及特殊准备。（五）保持无菌器械台及手术区整洁、干燥。发现无菌巾浸湿，应及时更换或重新加盖无菌敷料。（六）负责保管术中切下的标本，术毕交手术医生妥善处理，防止遗失。（七）负责手术器械的清洗和维护。如为感染手术，

12、器械、敷料等物品按有关规定处理。七、值班护士职责1、负责值班期间手术室管理工作，坚守岗位、履行职责、不可私自换班、替班，严禁脱班，遇有重大问题，及时向上级或医院总值班报告，保证科室安全。2、每日清点并登记交班的器械、急救物品、贵重仪器以及各手术间基数物品，做到数量相符、定位放置并签名。3、负责值班当天的正常手术和急诊手术的巡回工作及急救工作，严格执行无菌操作规程。4、督促手术人员更衣制度，控制参观人数每室不超过两人。5、负责检查灭菌效果，失效时间及无菌室无菌物品的排列顺序，发现问题，及时处理。6、根据手术通知单准备次日手术器械、敷料及用物。7、负责检查各室门窗、水电、吸引器、氧气开关的关闭情况

13、，罐装氧气标志明显、定位放置，确保安全。8、负责手术间紫外线消毒机及三氧机空气消毒并登记。9、8pm后负电刀等熏蒸消毒物品的熏消。10、认真执行巡回护士职责。11、接台手术开消毒机消毒30分钟。八、副值班护士职责1、按时上班，负责正常手术及急诊手术的洗手工作和配合急救工作。2、坚守工作岗位，提前准备齐手术所需用物。3、手术结束后，负责器械的浸泡清洗擦干上油打包工作，认真检查器械性能，损坏器械及时更换或送修理。4、认真执行洗手护士职责。九、副班职责负责急诊手术加班，接通知15分钟内到岗。十、手术室工作流程（一）手术前一日准备工作1、由次日配合手术的巡回或器械护士于前日携带术前访视单，和病人及家属

14、见面。2、了解病人基本情况，如：姓名、年龄、床号、手术名称、手术部位，传染性疾病检查结果、皮试结果等，和病人沟通做好心理护理。3、病人于手术前一晚沐浴后换上病员服等待次日手术室专人到病房迎接，手术室人员查对并确认病人。（二）手术当日接病人入手术室1、手术当日由手术室护士查对手术通知单，手术安排表、病人，确认无误后通知病房护士做好术前准备。由手术室专人携带手术通知单将推车推至病床旁迎接病人，并和病房护士仔细核对病人及术前准备情况。2、病人到达手术室后，由该台巡回护士、麻醉医师再次核对病人及腕式识别带、手术通知单、病历及手术方式五者一致后接入手术间。3、手术进行前由主刀医师和主管医师再次核对病人有

15、关信息，确定具体部位后开始手术。（三）手术后送病人回病房1、手术完毕等待病人完全苏醒或病情许可方可送回病房。一般病人苏醒可直接在手术间内恢复；若特殊情况或危重病人，术后到病房监护或ICU病房。2、由麻醉医师、巡回护士将病人及病历、病人物品一同送回，保持输入液及各种引流管道通畅。3、送入病房，和病房护士交接病人一般情况，各种引流管、皮肤情况和病人物品等。待病房护士在病人交接记录单上签名后方可离开病房。十一、手术人员进出手术室流程（一）一般准备1、进入手术室换指定的清洁鞋，将自己的鞋放入外用鞋柜内，进入更衣室更衣。2、更换洗手衣裤。脱去外衣，内衣尽可能换下，否则衣领及袖不可外露，洗手衣扎于裤内。3

16、、戴好手术帽和口罩。口罩盖住鼻孔并夹住鼻梁，帽子盖住全部头发及发际，胡须剃净，防止头发、发屑落入手术无菌台。4、剪指甲，除去甲缘积垢。5、注意区分半限制区和限制区，预防和减少地面的再污染，经除尘后进入限制区。（二）手的清洁和消毒按外科刷手流程进行（三）手术人员出手术室1、手术结束后于本手术间脱去手套、手术衣至医疗垃圾袋和污衣袋，到刷手间进行手部清洁后离开限制区。2、至更衣室换回自己的衣裤和鞋后方可离开手术室。更换的衣裤和清洁鞋清洁处理后备用。第三章 手术室规章制度一、手术室消毒隔离制度（一）成立消隔离质量监控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。（二）专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上

17、报工作。（三）专人负责物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率100%。（四）严格执行无菌技术操作规范，防止切口感染及交叉感染的发生。（五）严格区分无菌区、清洁区、污染区、手术人员按要求着装。（六）严格控制进入手术室的人员，认真落实参观制度。（七）无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查、定期灭菌，无发霉、过期现象。（八）认真落实卫生清洁制度，保持手术室清洁、整齐、有序。（九）实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。（十）术后各种物品均需按规定做消毒处理，然后分区放置。二、危重病人抢救制度（一）人员安排：根据手术的难度和手术中的病情变化安排人员，以抢救为中心，随叫随到。（二）和

18、手术医生及麻醉医生密切联系、分工明确、紧密配合、做到忙中不乱。（三）保证抢救药品及器材的供应：抢救药品及抢救器材必须备齐。做“三定”管理制度，认真做好接班，随时检查和补充。（四）参加抢救人员必须掌握各种药品剂量、浓度及使用办法，熟练掌握各种器械、仪器的性能和用途。（五）抢救中严格执行无菌操作原则，根据病情病化及时给氧、吸痰、测血压、建立有效的静脉通道，必要时行胸内心脏按压。（六）抢救完毕，及时登记，做好抢救小结，总结经验。三、手术安全核对制度（一）手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份

19、和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由巡回护士主持并填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：由巡回护士按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名

20、、性别、年龄）、手术方式、手术部位和标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方核查人确认后分别签名6、手术安全核查必须按照上术步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8、手术科室、麻醉科和手术室负责人是本科室

21、实施手术安全核查制度和持续改进管理工作的主要责任人。9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督和管理，提出持续改进的措施并加以落实。10、手术安全核查表归入病案中保管。11、手术科室和手术室之间建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。（二）手术物品查对制度1、清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合前、皮肤完全缝全后。2、清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，确保器械、敷料物品的完整性。3、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。4、关闭

22、体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。5、向深部填塞物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。6、洗手护士应注意力集中，及时、准确提供手术所需物品。7、严禁将和手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。8、进入体腔内的纱布等物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。9、开展大手术、危重手术和新手术时，配合护士应坚持到底，尽量避免交接班。特殊情况需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。四、术中无菌原则1、穿戴好无菌手术衣、手套的手术人员的无菌区域及无菌单的无菌范围应保持不被污染。手术台面以

23、下视为有菌，手术人员的手、器械物品不可放在此平面以下，否则视为污染。2、开无菌包内层包布应使用无菌持物钳。铺毕第1层无菌巾后的手术医生，必须重新消毒洗手1次。3、器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘，手术者不可随意伸臂横过手术区取器械。4、手术人员的手不要接触切口周围皮肤。切皮后，应更换手术刀片和盐水垫，铺皮肤保护巾或贴手术薄膜。处理空腔脏器残端时，应用盐水垫保护周围组织，并用石碳酸、酒精、盐水或碘酊消毒切口部位，已污染的刀剪、敷料等，必须另放于弯盆中，不能放回无菌区。缝皮前，应冲洗切口，洗净手套上的血迹，去除皮肤保护巾或手术薄

24、膜，用75%已醇消毒周围组织后，再行缝合。5、术中因故暂停手术时，应用无菌单将切口及手术区遮盖，防止污染。6、无菌物品一经取出，虽未使用，不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使用。无菌包打开后未被污染，超过12小时不可使用。一次性物品应由巡回护士打开外包装后，器械护士用镊子夹取，不宜直接在无菌桌面上撕开。7、利用包布铺无菌区时，包布的内面是无菌的，而包布的外面，边缘视为有菌。临时找开无菌包拿取物品时，应使用无菌持物钳夹持或将包布4角翻开并用手握住4角由器械护士接取无菌物品。8、保持无菌巾干燥，取用无菌溶液时防止液体外溅，无菌巾一旦浸湿，应立即更换或加层。软包装的无菌溶液打开后，应一次用完不保留

25、。若为瓶装溶液必须保留时，应注明时间及时盖好瓶盖避免污染。无菌包坠落地面、无菌区建立超过24h，不可使用。手套破口，及时更换。未经消毒的手不得跨越无菌区。9、手术人员更换位置时，如两人相邻近，双手放于胸前，各退一步，双方采用背靠背形式交换，若非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。10、术中关闭门窗，尽量减少开关门的次数。限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员及无菌台30cm以上。11、口罩潮湿后及时更换，手术人员咳嗽、打喷嚏时，应将头转离无菌区。及时擦拭手术者的汗液，避免滴落在手术台上。12、术中更换手术衣时，应先脱手术衣、后脱手套。13、手术开始后，手术台上任何器械

26、和物品仅对该手术无菌，不能给其他手术使用。严防交叉感染。五、感染手术管理制度（一）一般感染手术1、手术间门口挂隔离标记（红牌）。2、进入隔离手术间人员穿隔离衣、戴手套、换鞋、皮肤有破损不得参加手术。3、严禁参观手术。4、巡回护士必须设室内、外各一名。5、术后处理：器械用1000mg/L“84”消毒液单独浸泡，高压灭菌两次，敷料用一次性敷料,用后装入双层黄色垃圾袋内,运送到指定地点焚烧:手术间开启层流系统24h封闭消毒，培养无菌生长方可使用，物体表面、地面用1000mg/L“84”消毒洗液彻底擦拭。（二）特殊感染手术1、特殊病原体感染手术的手术前，必须通知医务处及院感科，院感科指导手术防护工作。

27、2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。3、手术在隔离手术间进行。4、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。使用一次性物品，术中需要室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出，手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。7、手术后的处理：（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。（2）凡手术患者接触

28、过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。（3）对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌再来清洗、包装灭菌。经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。（4）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医废处理中心。（5）手术台、推车、仪器设备及地面均应用1000mg/L“84”消毒液擦拭消毒。（6）手术器械用2000mg/L“84”消毒剂浸泡30分钟后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。手术间开启层流净化系统，生物监测合格后方可使用。（7）参和手术人员应在手术室内脱去

29、手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去。（8）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入利器盒中，密封后再送到医疗废物暂存点。（9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。8、朊毒体感染病人，手术室严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理。(三)感染手术后的处理1、工作人员的处理：一般感染手术结束后，脱去手术衣、手套后即可外出；特殊感染手术结束后，手术间人员脱去手术衣、手套、隔离衣、鞋套后，必须消毒双手，在手术间门口更换清洁拖鞋后方可外出，并经淋浴、更换口罩、帽子后方可参加其他工作。2、手术器械、物品的处理：手术中

30、使用的器械、物品均应先有效消毒后再清洗；无菌物品实行双消毒制度，即先消毒，后清洗，再送灭菌。3、污染布类的处理：一般感染手术使用的布类物品，于手术结束后拆下单独包裹注明后送洗衣房处理。特殊感染手术使用的布类物品，必须经有效浸泡后或用清洁袋子严密包裹后送高压蒸气处理后送洗衣房洗涤。一次性物品手术结束后送焚房焚烧。4、污染环境的处理：地面、墙面、台面用1000mg/L的“84”擦拭，手术完毕后手术间层流净化消毒30min-1h方可使用。如无特殊需要，特殊感染手术结束当天尽量不使用该手术间。5、污物的处理：（1）引流液、冲洗液等污染液体内，按1：5加入“84”液搅拌均匀后静置2-6h后弃去。（2）敷

31、料、清除的病残组织可用不渗漏的袋子严密包裹后送焚烧房焚烧。（3）送病检的组织标本，应立即用10%的甲醛固定后送检，防止污染周围环境。（4）消毒地面、物体表面时使用的拖布、抹布，应经有效消毒后再次使用。6、浸泡器械的“84”液浓度：一般感染（乙肝、丙肝、梅毒等）：1000mg/L特殊感染（HIV、气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体等）2000mg/L六、手术室交接班制度1、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各

32、项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，和接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。4、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。六、交班内容：1、手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟上、吸引器瓶等。、2、常备器械、敷料、首物、仪器等。3、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。4、交接班者共同巡视检查手术房间及辅助

33、房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。七、手术室标本管理制度（一）按规定正确处理，保存接收手术标本。10%甲醛一定要浸过标本。（二）手术结束后将标本交手术医生带走。（三）在标本登记本上做好登记并签名。八、医嘱核对（口头医嘱）执行制度（一）凡用于病人的各类药品和各类检查、操作项目应下达医嘱，电脑打印签字后，护士方可执行。（二）医嘱要求必须准确、认真，不得随意修改。（三）医生开出医嘱后，护士对电脑医嘱进行认真复查，然后打印出医嘱执行单及各项治疗单，及时通知并督促有关人员按规定执行，医嘱执行后必须及时签全名及执行时间。（四）非急救情况，护士不执行口头医嘱。如果危重病人抢救过程中，医生下达

34、口头医嘱时，护士应复述一遍，在得医生确认后方可执行，事后应请医生及时补开已执行的口头医嘱。（五）长期医嘱按计划执行。临时医嘱须由下一班护士执行时，应向有关人员交待清楚。九、手术患者压疮管理制度（一）手术前：病人进入手术室，在麻醉和手术开始前，应仔细询问并全面检查病人的皮肤情况，如有破损、红、肿、炎症、化脓等异常情况，巡回护士应在记录单上详细描述部位、个数、大小、色泽、性状、程度和等级，并评估手术中可能受压的部位及防护措施。（二）手术中：1、保护皮肤受压处，对于手术时间长、年老、瘦弱及慢性消耗性疾病的病人，摆放体位应充分保护皮肤受压部位，加强观察。2、发现压疮后，应尽可能去除压力源。3、遵医嘱妥

35、善处理压疮局部创面，必要时请皮肤科医生会诊，遵医嘱采取有效措施。4、发生压疮后，巡回护士在压疮登记本上客观记录发生的原因、经过、受伤情况和处理措施，留存手术室备查，并和病房护士交接班。（三）手术后：术后应随访，追踪病人压疮或皮肤损伤的转归情况。十、术前、术后访视制度（一）术前访视1、手术前1天，手术室护士必须对择期手术病人进行访视。阅读病历，了解病人情况，收集病人临床资料。2、了解病人的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作，向病人讲解有关注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介

36、绍，耐心解答病人提出的问题，以减轻或消除病人的疑虑和恐惧心理，认真执行保护性医疗制度。（二）术后访视1、根据手术种类和大小，于术后1-3天对病人进行术后随访。2、了解病人术后是否疼痛，体温情况以及术后恢复情况，征求病人对手术室的意见和建议并认真记录。给予病人必要的健康指导和温馨语言。3、认真总结经验，改进工作，解决存在的问题，不断提高手术室护理质量。（三）访视要点1、避开病人午休和进食的时间2、和病人交谈时，应正视病人，用病人能理解的语言。3、注意医疗保护。4、避免说引起病人情绪激动的话语。5、不要详细讲解手术过程。6、术前的注意事项，有必要让病人复述。7、访视后，将宣教材料交给病人或家属签字

37、。十一、手术室外来器材准入制度1、凡进入手术室的外来器材，须经院设备科及感控办对其进行相关资质、批件的审核，合格后才可进入。2、手术室备有常用器材清点单以便查对。3、器材入库时，设备办检查产品规格、批号、合格证号、无菌方式、灭菌效果、灭菌日期、失效期等，符合准备后准入。4、术前一天，手术医生应在手术通知单中注明所需外来器材的名称及厂家名称。5、手术当天，手术室专人依据手术申请单、器材清点单及厂家清单，严格检查厂方所带器材是否符合各项标准，无误后方可进入手术室。6、外来手术器材应当按照无菌物品要求放置，不可随意堆放。手术室巡回护士负责一切器材的术中管理。7、所有器材一律由巡回护士检查、核对、开启

38、后传递至手术器械台上。并在手术护理记录单上注明器材的名称、数量、厂家等信息，且将带条形码的合格证或无菌指示胶带贴于手术护理记录单上，随病历保存了，认便追溯。十二、参观制度1、手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意后方可进入。2、手术室严格限制参观人数，每室不超过两人。3、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋，待手术一切准备就序后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。4、进修医生及实习生参观手术时，须所在科主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称。5、外院医生参观手术时，须和医务科联系，由医务科和术者、手术室主任、护士长联系，方可参观。6、参观者应

39、服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌原则，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间，不得离手术台过近（应大于30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。不服从管理者，上报医务部，取消参观资格。7、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。十三、进修、实习生管理规定1、保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。2、遵守手术室各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。3、遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4、严禁在手术间污物桶内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。5、未经允许，不得随意搬弄手术室器械、设备及物品。6、参观手术时，距手术人员应超过3

40、0cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不得在限制区内看书、闲聊或从事和手术无关的工作。十四、消防安全管理制度（一）做好手术室安全管理，经常检查库房、电源、线路，发现问题及时通知有关科室，消除隐患。（二）灭火器的准备，做到定位、定期检查、人员定期培训。（三）手术室内设定多处烟火报警装置、医院警报电话和医院报警系统图示及流程。（四）各种仪器、设备保持功能良好。（五）加强防火的宣传、教育、熟悉灭火器的位置、使用方法，了解报警装置，及时处理隐患，建立报告制度，合理安全的使用仪器、设备。（六）治安条例：增强法制观念，自觉维护医院的稳定，遵守医院关于秩序的管理规定，自觉维护医院

41、的正常秩序，提高警惕性，防止盗窃、灾害事故发生；积极参和社会综合治理工作，敢于同违法行为作斗争，发现可疑迹象及时报告医院保卫科。（七）消防方面贯彻以预防为主，防火、防盗，工作区域内禁止使用电炉。特殊情况时，使用前应征得保卫科同意，医院发配的消防器材经常自查，妥善保管，个人不得损坏或私自挪用、拆除、停用，不得占用消防通道，禁止堆放、储存各种易然、易爆物资，任何人发现火灾时都应立即报警，火警电话119。（八）内部管理条例：爱护公共卫生，不在公共场所随意丢弃垃圾。值班室保持整洁，办公桌椅保持干净整齐，各种物资归位放置。值班人员不得擅自离岗，不准在科内会客，值班人员认真巡视各室电源、电器及门窗关闭情况

42、。十五、无菌物品间的管理规定1、无菌物品间应设在手术室无菌区内，无菌物品加应距地面20cm，距天花板50cm，距墙壁5cm。2、无菌物品间存放的物品均为无菌物品，非无菌物品不得放入无菌物品间。外购的一次性无菌物品，必须先去掉外包装，经热源检测、无菌检验合格后方可放入。3、进入无菌物品间物品，包装应完整并注明失效期。高压灭菌的物品有效期为7天，按失效日期先后顺序排列放置、拿取，每日值班负责检查。4、取无菌物品前应先将手清洁。无菌物品掉落地上、遇水浸湿或放置在不洁处均视为污染，取完菌物品后应随手关好柜门及无菌物品间大门。5、无菌物品架、无菌物品间地面应每日擦拭、湿拖。每日进行空气消毒。每月进行空气

43、监测。十六、借物制度1、凡手术室物品器械，除抢救外一律不准外借。特殊情况需医务部批准，主任同意，方可外借。2、严格执行借物登记手续，凡经批准者，应登记签字，值班护士方可借出。外借物品器械如有损坏或遗失，即时追查，照价赔偿。3、外借物品器械，应消毒后，方可使用。十七、手术室检查制度一、各种大型医疗器械及设施的检查制度：1、高压灭菌柜每月检查、维修一次，尤其安全阀定时（每周）检查活动一次，防止因失修酿成事故。2、每日检查中心吸引设施及电源，发现故障或不正常及时通知有关人员检修。3、各种贵重医疗仪器，如显微镜、电灼器等，建立使用档案，护士长定时检查档案本、登记本，发现有性能不好者，及时送设备科维修，

44、以避免贻误手术。4、固定设施，如无影灯、紫外线灯等，定时检查性能，及时维修或更换，保证其正常效能。二、手术室护理质量检查制度1、每晨护士长检查各手术房间、器械间、敷料间、无菌间的卫生、布局，检查夜班护士工作情况。2、每天下午检查全室每个角落之卫生，安全及白班工作完成情况。3、每周一次护理质量检查，根据各级人员职责范围及扣分标准，不合格处扣分。4、严格检查“手术室消毒灭菌、隔离制度”的执行情况，包括空气消毒效果的监测、高压灭菌柜的性能、各类化学药品的消毒灭菌效果、特殊感染手术的消毒隔离等等。每月空气细菌培养、各类无菌物品培养，参加手术人员手臂无菌准备监测一次，以检查其效果。十八、手术室药品管理制

45、度1、手术室常用的药品有消毒剂、清洗剂、静脉输液、麻醉用药、止血药、急救药等。2、手术室设有普通药柜，各手术间备有常用药，标签上注明药名、剂量、数量，并设有卡片，由专人负责定期清点，及时补充。3、手术室设有外用药柜，用于存放碘酒、酒精、器械液、新洁尔灭等。4、手术室应备有急救车，存放的急救用物和急救药品放在固定的位置，固定数量，标签要醒目，指定专人负责每天检查，用后及时补充，以保证抢救工作顺利进行。5、剧毒药品要和普通药品分开存放，并应上锁，由专人发放，设立卡片，用后登记。6、普通药品用后及时补充。十九、手术室器械保管制度1、器械有专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。2、每台手术

46、用过之器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。3、每月清点、清刷、上油保养一次。4、精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁，干燥并建立使用规则。5、器械管理人员交接班时，认真清点器械数目并记录，交接班人在接物本上签全名。丢失器械追究责任。第四章 手术室应急预案及程序一、病人发生输血反应时的应急预案和程序（一）应急预案1、立即停止输血，更换输液管，改输生理盐水。2、报告医生并遵医嘱给药。3、若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。4、必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。5、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取病人血样一起送输血科。6、病人家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

47、（二）程序立即停止输血更换输液管改输生理盐水报告医生遵医嘱给药严密观察并做好记录必要时填写输血反应报告卡上报输血科怀疑严重反应时保留血袋抽取患者血样送输血科二、发生输液反应时的应急预案及程序（一）应急预案1、立即停止输液且保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2、报告医生并遵医嘱给药。3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4、记录病人生命体征、一般情况和抢救过程。5、及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的药品、液体、输液器和注射器分别送检。7、病人家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。（二）程序立即停止输液更换输液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检三、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序（一）应急预案1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静