湖南省县域三级医院验收标准及细则20151216.docx

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1、湖南省县域三级医院验收标准及细则20151216湖南省县域三级医院验收标准及细则（征求意见稿）目 录说明2湖南省县域三级医院验收标准及细则权重设置3湖南省县域三级医院医院验收一票否决条款4湖南省县域三级医院验收标准及细则（征求意见稿）5说 明为贯彻落实国家卫生计生委关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知（国卫医发201448号）以及湖南省卫生计生委、省财政厅、省编办、省发改委、省人社厅关于印发湖南省推进县级公立医院综合改革实施意见的通知（湘卫体改发20142号）等文件精神，根据医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例、湖南省县域三级综合医院能力

2、建设标准等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。1、医院住院床位总数、部门设置、人员配置、医疗技术水平、医院运行指标、医疗服务及教学科研、基本设备设施、病房每床单元设施、相应的配套设备、医院管理、信息化管理等符合湖南省卫生计生委湖南省县域三级综合医院能力建设标准。2、验收工作实行“千分制”。总分800分为达标分。800为不合格。3、验收医院出现单项否决项目中任意一项时，均单项否决，不再验收。扣分项目在“千分制”总分中统一计算。4、相关统计指标除另有规定外，均以验收前三年的统计指标为准，科研指标以验收前三年及验收当年为准。5、验收资料及文件以评价当年和前二年为准；“统计年度”指评价前

3、一年。6、心脏大血管外科，有条件的县级医院可设置，未设置的医院不予以扣分，因此该项不设置评分标准，不参及评分。湖南省县域三级医院验收标准及细则权重设置分部内容分数设值页码分布第一部分床 位20分55第二部分部门设置40分67第三部分人员配置100分814第四部分医疗技术水平460分1555第五部分运行指标50分5658第六部分医疗服务及教学科研80分5869第七部分设备设施70分7073第八部分医院管理100分7484第九部分信息化建设80分8495湖南省县域三级医院验收一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、发生重大院感事件；有 无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料

4、或群众举报情况经查实；2、医疗机构医务人员非法执业者；有 无3、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；有 无4、医疗机构发生一级甲等事故，医疗机构负主要责任和全部责任；有 无查阅文件资料，查阅医院医疗事故处理文件和档案；5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有 无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有 无7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有 无查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；8、临床用药管理、抗菌药物3项未达标者；是 无查阅医

5、院临床用药，抗菌药物管理、使用情况；查阅卫生行政部门提供的资料；9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有 无10、医院验收资料及验收过程中发现弄虚作假行为。有 无查对资料。湖南省县域三级医院验收标准及细则（征求意见稿）一、床 位（20分）项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分（一）床位设置（10分）1、按照县域常住或辐射人口数量的0.8-1.2设置住院床位，能实现患者在县域内就诊的目标。101、医院住院开放床位数能按县域常住人口0.8-1.2的标准设置。（7分）2、能实现90%患者在县域内就诊的目标。（2.5分）3、医院增设床位有卫生行政部门批示增设床位

6、申请、批示文件。（0.5）1、查资料核实县域常住人口数。2、查医院卫生计生行政部门批示增设床位文件。3、查医院年住院人数及转院人数。1、住院床位达到1200张记5分，达到1400张的记6分，达1500张以上的记7分。2、无批示文件扣0.5分。3、能实现90%患者在县域内就诊的目标计满分；院年转院人数超过5%扣1.5分，超过10%全扣2.5分。（二）床位规模（10分）1、床位规模符合市级以上卫生计生行政部门制定的区域卫生规划和医疗机构设置的规划的有关标准。101、全院开放床位数符合市级以上卫生计生行政部门的标准。(2分）2、各临床科室的床位开放数符合市级卫生计生行政部门的规定。（2分）3、每科床

7、位数达到40张。（2分）4、能保持适宜床位使用率90%5%。（3.5分）。5、开放床位明显大于登记床位时，有增加床位的申请记录。（0.5）1、实地查看、查阅资料。2、抽查2-3个科室床位实际开放数。3、查看全院床位使用率。1、全院开放床位数不符合市级以上卫生计生行政部门的标准扣2分。2、各临床科室的床位开放数不符合市级卫生计生行政部门的规定扣2分。3、每科床位数未达到40张，扣2分。4、床位使用率85%扣3.5分，保持85%至95%之间记3.5分。100%扣0.5分。5、开放床位明显大于登记床位时，无增加床位的申请记录扣0.5分。二、部门设置（40分）项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方

8、法验收情况实得分（一）行政部门（10分）1、按照医院的业务及管理职能部门，设置行政部门、临床科室、医技科室三大类部门。2、行政部门根据医院具体情况及管理需要设置。101、职能科室设置：设办公室、党委办公室、科教科、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科、健教科传染病管理科、保卫科、审计物价科、监察室、绩效考核办、医保科等。1、实地查看。2、查人事资料和各科室职工花名册等资料。1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。（二）临床科室（20分）1、临床科室建设及管理符合医疗机构诊疗科目名录（卫医发1994第27号

9、）、急诊科建设及管理指南（试行）（卫医政发200950号）、新生儿病室建设及管理指南（试行）（卫医政发2009123号）、重症医学科建设及管理指南（试行）（卫办医政发200923号）、综合医院康复医学科建设及管理指南（卫医政发201131号）等文件要求。2、在县医院基本标准上，增设80%的专业组或科室。 201、内科：设置呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌、免疫学等专业组或科室，（3分）2、外科设置普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、烧伤科、血管外科等专业组或科室，（3分）3、妇产科内设置妇科、产科及计划生育专业组或科室。（3分）4、儿科内设置新生儿专业组或科室。

10、（3分）5、开设眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、精神科、感染性疾病科、急诊医学科、麻醉科、重症医学科、康复医学科、中医科等科室（3分）6、其中口腔科设置口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸等专业组或科室，皮肤科设置皮肤病和性传播疾病专业组。精神科开设精神卫生或临床心理门诊，根据需求确定是否设置住院床位（4分）7、有市级卫生行政部门批准的临床重点专科。（1分）1、查资料，现场检查和核对医疗机构诊疗科目核定表。2、查临床科室设置情况和病区设置资料。1、 标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分，相应专业组每缺一组扣0.5分。2、科室主任或专业组组长配备齐全，每缺1科或1组扣0.5分。3、无市级卫生行政部门批

11、准的临床重点专科扣 1分。（三）医技科室（10分）1、医技科室建设及管理符合病理科建设及管理指南（试行）（卫办医政发200931号）、二级综合医院药剂科基本标准（卫医政发201099号）等相关文件要求。101、医技科室:设医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、输血科、临床营养科等。（5分）2、检验科开设了临床体液、血液、临床微生物学、临床化学检验、临床免疫、血清学、临床分子遗传学专业组或科室。（2.5分）3、医学影像科增设了X线诊断、诊断、核磁共振成像诊断、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断、神经肌电图、介入放射学等专业组或科室，超声诊断专业、心电诊断专业可根据需求设置超声影像科、心电图

12、室。（2.5分）1、实地查看。2、查资料，查医技科室设置记录和设置资料。1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分，相应专业组每缺一组扣0.5分2、科室主任或专业组组长配备齐全，每缺一科或一组扣0.5分。三、人员配置（100分）项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分人员配置（30）分1、床位及人员配置比例1：1.50-1.70。101、床位及人员配置比例达到了1：1.50-1：1.7。（2分）2、设置了专业人力资源管理部门，职责明确。（2分）3、有人事管理制度及程序，并能根据有关部门要求及时更新（1分）。4、制度完整健全，能通过多种渠道公布，方便职工查询。（1分）5、建立健全全

13、员聘用制度和岗位管理制度。（2分）6、人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务及医院管理需求。（2分）1、查看人事工作人员统计报表和职工花名册。2、查资料，实地考察。3、查人力部门设置、职责、制度、人员聘用制等情况。1、 床位数及工作人员之比每低0.1扣1分；低0.3不得分。2、 人力部门设置、制度、人员聘用制等每缺一项扣0.5分，未落实好，每一项扣0.5分。2、床位及卫技人员比例至少1：1.30，其中实际开放床位及卫技人员之比至少1：1.15。101、 卫生技术人员配备合理，床位及卫技人员比例达到了1：1.30。（1分）2、 卫技人员能满足医疗工作需要，及实际开放床位规模相一致，医院

14、实际开放床位及卫生技术人员的比例达到了1：1.15。（2分）。3、 职能部门为每位卫生专业技术人员建立了个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。（3分）4、 卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。（3分）5、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。（1分）1、查看人事科统计报表及卫技人员花名册。2、查看卫技人员资质。3、查看医院核定床位数及实际开放床位数。4、查卫技人员个人技术考评档案及个人资质文件。1、床位数及卫技人员之比每低0.1扣0.5分，每低0.3不得分。2、实际开放床位数及卫技人员之比每低0.1扣0.5分，

15、低0.3不得分。3、无个人技术考评档案及个人的资质文件扣0.5分每人次；4、卫生专业技术人员无明确的岗位职责扣0.5分每项；技术能力及岗位不符合扣0.5分每项。5、无卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度扣1分。5、 实际开放床位数及护理人员之比至少1：0.6。6、 实际开放床位数及病区护士之比至少1：0.4。101、 按照医院规模合理配置护理人员，实际开放床位数及护理人员之比达到了1：0.6。（0.5分）2、 能够依据护理 人员的能力、专业特点，合理配置护理人力资源，实际开放床位及病区护士之比达到了1：0.4。（0.5分）3、 有各级护理人员资质审核规定及程序，并执行。（1分）4、 有适

16、合医院实际情况的护理人员管理工作规定、岗位职责和工作标准。（2分）5、 各护理岗位人员符合相关岗位和工作标准的要求。（2分）6、 护理人员分管患者，护理级别符合护理人员能级水平，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。（2分）7、 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。（2分）1、 查人事科资料及护士花名册。2、 抽查1-2个科室实际开放床位数及核定床位数是否相符合。3、 查实际开放床位数。4、 查护理人员执业证。5、 查护理人员岗位职责和人力调配情况。1、 实际开放床位数及护理人员之比0.6扣0.5分，2、 实际开放床位数及病区护士之比0.4扣0.5分，3、 无各级护理 人员资质审核规定及程

17、序扣0.5分，执行不佳扣0.5分。4、 无适合医院实际情况的护理人员管理工作规定、相关护理人员岗位职责和工作标准，每缺一项扣1分。5、 各护理岗位人员不符合相关岗位和工作标准的要求，每处扣0.5分，扣完单项设置分为止。6、 护理人员未分管患者，护理级别不符合护理人员能级水平，无为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，每处扣0.5分，扣完单项设置分为止。7、 护理人员不由护理部门统一调配，扣2分。5、各专业科室至少有1名医师具有高级职称。301、一级科室和重点专科学科带头人必须是主任医师，二级科室主任为副主任医师以上人员（含副主任）担任。（5分）2、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拨及激

18、励机制。（5分）。3临床卫技人员的梯队建设结构合理，有人才培养计划和和人才梯队。（5分）4、主要临床、医技科室均已配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正副高职称的科室70%（5分）5、有承担本县急危重症和疑难疾病诊疗的技术梯队及处置能力。（5分）6、重点科室专业技术水平及质量处于本省前列。（3分）7、医院临床医技科室、人员编制、技术能力符合省级卫生行政部门的标准。（2分）1、查看相关文件、证书。2、查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查3-5个科室了解卫技人员的结构比例是否合理，人才梯队情况。3、查看院重点学科及院人才培养计划及人才梯队建设。1、一级科室、重点科室主任非主任医师，一科扣1分

19、；二级科室主任非副主任医师，一科扣0.5分。2、医院无加强重点学科建设和人才培养，学科带头人选拨和激励机制扣5分。3、无人才培养计划扣1分；各类卫技人员结构合理，具备4级人才梯队（正高）计满分，具备3级人才梯队（副高）计4分，具备2级（中级）及以下整项不得分4、主要临床、医技科室配备高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室70%，扣5分5、有承担本县急危重症和疑难疾病诊疗的技术梯队不扣分，无不计分；处置能力一般记3分，较好记4分，很好记5分。6、重点科室专业技术水平及质量处于本省前列计3分，未达到扣3分。7、医院临床医技科室、人员编制、技术能力未达到省级卫生行政部门的标准，每科扣0.5

20、分，扣完单项记分为止。6、至少有3名临床药师或能够指导临床用药的药学人员。201、药学专业技术人员满足工作需要，按照有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。（4分）2、药学人员人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科以上学历的人员，不低于药学专业技术人员的30%，具有副高以上药学专业技术职务任职资格的人员，应当不低于13%。（3分）3、临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，有3名临床药师指导临床用药的药学人员，定期下临床指导全院药学工作。（3分）4、有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。（3分）5、药学部门负责人就是学科带头人，

21、具有高等学院药学专业或者临床药学专业本科以上学历、及本专业高级技术职务任职资格。（4分）6、药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。（3分）1、查阅相关资料。2、查看药学人员资质及学历。3、查看药学部门人员培训计划、考核、培训记录。4、查看定期下临床指导全院药学工作记录。5、核实临床药学指导人员数量及资质、学历等。6、查药学部门负责人学历及职称。1、药学专业技术人员中有未按照有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格的，该项不得分。2、药学人员人才梯队具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科以上学历的人员，未达到药学专业技术人员的30%，每下降1%扣1分，扣完单项分为止；具

22、有副高以上药学专业技术职务任职资格的人员，未13%，每下降1%扣1分，扣完单项分为止。3、临床药师无本科以上学历，未经过规范化培训，每人次扣0.5分，无3名以上药学人员从事指导临床用药工作，每少1人扣一分，扣完单项分为止；药学人员无下临床指导记录扣0.5分。4、无药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定每缺一项扣1分。无药学人员培养计划、未开展培训工作，每缺一项扣0.5分.5、药学学科带头人及药学专业人员资质、学历不合格者，每人次扣0.5分。6、药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。每下降1%，扣1分，扣完单项分为止。7、至少有1名工程技术人员具有高级职称。201、根据医院规模及

23、医学设备情况建立相应的医学设备部门和设备管理及使用技术队伍、专（兼）职医学设备的管理及维护、维修，人员配置合理。（3分）2、有医学设备工程技术人员应用培训计划、定期组织培训、岗位考核，工程技术人员业务能力考评合格。（3分）3、大型的医疗设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作（3分）。4、有适宜的医疗设备维修场地。（3分）5、工程技术人员均具备大学本科学历或大专学历，工程技术人员中，中级职称占30%。（4分）6、有1-2名以上高级工程技术人员从事技术工作。（4分）。1、查资料，实地查看。2、查看工程技术人员花名册和资质、学历。3、查看医院医疗设备管理、维

24、护、维修、人员配备情况。4、查看工程人员的业务培训计划、培训考核记录，岗位培训证。5、抽查工程技术人员中级职称的比例和高级工程技术人员的人数。1、医院未建立相应的医学设备部门和设备管理及使用技术队伍、专（兼）职医学设备的管理及维护、维修，人员配置不合理，每项扣1分。2、工程技术人员无培训计划、培训考核、考评记录，每缺一项扣0.5分。3、大型仪器设备操作人员、工程技术人员未接受岗位培训、业务能力考评不合格上岗操作，每发现一项扣0.5分。4、工程技术人员无适宜的设备维修场所扣3分。5、工程技术人员学历不符合要求，每人次扣0.5分；中级职称未达到要求，每下降1%，扣0.5分，扣完为止。6、有1名高级

25、技术人员记2分，有2名高级技术人员记4分。无高级工程技术人员扣4分。四、医疗技术水平（460分）（一）临床科室（ 380分）项 目标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分呼吸内科（15）分呼吸内科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。151、能开展急性肺栓塞的规范化诊疗。（3分）2、能开展弥漫性间质性肺病的鉴别诊断及治疗。（2分）3、能开展过敏原的检测及特异性免疫治疗。（3分）4、能开展呼吸系统疾病的介入诊疗技术。（2分）5、能开展睡眠和呼吸障碍的规范化诊断及内科治疗。（3分）6、 科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）7、科室

26、组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。4、查阅肺功能检查及支气管镜检查、介入诊疗、过敏原检测登记本，查开展例数。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.5分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分消化内科（15）分消化内科能够开展相关专科危急重症及疑难

27、病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。151、科室能开展慢性胰腺炎的规范化治疗。（1分）2、科室能开展难治性炎症性肠病的诊断及初步治疗（2分） 3、科室能开展常见消化系统肿瘤的早期诊断、临床分期及内科治疗。（2分）4、科室能开展内镜下粘膜切除术（）或内镜下粘膜剥离术（）。（0.5分）5、科室能开展内镜下食管、胃底静脉曲张套扎或硬化剂治疗、消化道狭窄扩张术及支架置入手术、空肠营养管置管、肠梗阻导管置管、十二指肠乳头括约肌切开取石术、胆管或胰管支架置入引流术等消化内镜诊疗技术 。（1分）6、科室能开展超声内镜检查。（0.5分）7、科室能开展胃肠道动力疾病的规范化诊疗。（

28、2分）8、科室能开展肝穿刺的诊疗。（2分）9、科室能开展腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术。（2分）10、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）11、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。4、查看科室内镜检查、诊疗、手术登记及记录等。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5

29、分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分心血管内科（20）分心血管内科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。201、能开展心脏亚极量负荷试验。（2分）2、能开展冠脉检查。（1分）3、能开展顽固性心律失常的规范化诊疗。(1分)4、能开展经皮冠状动脉造影术、成形术（）（球囊扩张）及支架置入治疗。（3分）5、能开展经皮左右心导管检查。（1分）6、能开展心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊疗。（2分）7、能开展急性心肌梗塞的急诊介入治疗。(3分)8、能开展常见心律失常的射频消融治疗。（1分）9、能开展顽固性心律失常的诊治（室性心

30、律失常的介入治疗）。（1分）10、能开展植入术。（1分）11、能开展经食管心脏超声检查。（1分）12、能开展急诊床边心脏超声检查。（1分）13、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）14、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。3、4、查阅心脏亚极量负荷试验、冠脉、经皮左右心导管检查、经食管心脏超声检查、核素心肌显影检查登记本及各类手术治疗登记本及开展例数。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效果好记对应项目

31、满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分内分泌科（10）分内分泌科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。10分1、能开展特殊类型糖尿病的识别，糖尿病强化治疗（胰岛素泵等）和血糖连续监测（等）。妊娠糖尿病的规范化诊疗。（1分）2、能开展甲状腺疾病的细针穿刺学检查。（0.4分）3、能开展胰岛细胞瘤等继发低血糖症的规范化诊疗。（0.8分）4、能开展垂体瘤、垂体性侏儒、垂体前叶功能减退及其危象

32、、尿崩症等下丘脑垂体性疾病的规范化诊疗。（0.4分）5、能开展醛固酮增多症、库欣综合症、先天性肾上腺皮质增生症、慢性肾上腺皮质功能减退症等肾上腺疾病的规范化诊疗。肾上腺皮质激素的合理使用。（0.4分）6、能开展性腺疾病：性发育异常和性腺功能减退的病因诊断和规范化治疗。性早熟的识别和治疗。多毛的鉴别诊断。闭经的诊断和鉴别诊断。泌乳的病因诊断和治疗。（0.4分）7、能开展甲状旁腺功能亢进和减退、骨质疏松症、佝偻病等代谢性骨病的规范化诊疗。（0.4分）8、能开展低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症等电解质紊乱的规范化诊疗。（0.4分）9、能开展类癌综合征、抗利尿激素不适当分泌综

33、合征、异位综合征等伴瘤内分泌综合征的规范化诊疗。（0.4分）10、能开展多发性内分泌肿瘤综合征、自身免疫性多内分泌腺病综合征等多发性内分泌疾病的规范化诊疗。（0.4分）11、能开展内分泌代谢性疾病的围手术期处理。妊娠合并内分泌及代谢性疾病的合理处置。（0.6分）12、能开展内分泌相关检查：胰岛素低血糖试验或精氨酸兴奋试验、兴奋试验、葡萄糖抑制试验、地塞米松抑制试验、立卧位试验等功能试验。（0.4分）13、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（2分）14、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（2分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查

34、看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。4、查看科室各类检查、诊疗、手术登记及记录。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分神经内科（15）分神经内科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。151、能开展脊髓疾病、周围神经疾病和神经-肌肉接头疾病的规范化诊疗。（3分）2、能开展介入下脑血管造影、溶栓、

35、支架植入等脑血管疾病的介入诊疗技术。（1分）3、能开展运动神经元病、运动障碍性疾病的规范化诊疗。（3分）4、能开展弥散张量成像、波谱分析等神经功能影像检查。（3分）5、能开展抗癫痫药血浓度检测。（1.5分）6、能开展运动、语言功能等神经康复治疗。（1.5分）7、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）8、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。4、查看科室各类检查、诊疗、手术登记及记录。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50

36、%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，扣0.2分。每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分血液内科（15）分血液内科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。151、能开展难治性出血性疾病的规范化诊疗。（3分）2、能开展重型、难治型再生障碍性贫血的规范化诊疗。（3分）3、能开展骨髓增殖性肿瘤（）的规范化诊疗。（2分）4、能开展细胞单采及血浆置换的规范化诊疗。（3分）5、能开展白血病的诊断和化疗。（2

37、分）6、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）7、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。肾内科（10）分肾内科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。101、能开展急

38、性和慢性间质性肾炎、肾小管酸中毒等肾小管-间质性疾病的规范化诊疗。（1分）2、能开展肾小球、肾小管疾病的病理诊断和规范化治疗。（0.5分）3、能开展建立动静脉内瘘、中心静脉导管留置等长期血管通路。（6分）4、能开展连续性血液净化、血浆置换等多种血液净化技术（0.5分）。5、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）6、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。4、查阅血液净化记录单及手术记录。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目5

39、0%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分免疫科（5）分免疫科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。51、能开展系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、脊柱关节病、皮肌炎/多发性肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、血管炎、白塞病、骨关节炎、痛风、成人斯蒂尔病（）等常见风湿免疫疾病的规范化诊疗。（2分）2、能开展重症狼疮、重症皮肌炎、重症硬皮病、血管炎等风

40、湿免疫疾病急诊处理。（0.25分）3、能开展狼疮脑病、难治性类风湿性关节炎、重症血管炎、难治性自身免疫性血细胞减少、结缔组织病伴肺间质病变和/或肺动脉高压、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化症等部分疑难病和危重症的诊断。（0.25分）4能开展血浆置换或免疫吸附治疗风湿免疫病。（0.5分）5、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）6、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效

41、果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分普外（20）分普外科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。201、能开展胰体、尾部切除手术（1分）2、能开展重症急性胰腺炎引流手术。（1分）3、能开展门脉高压症门静脉奇静脉断流手术。（0.5分）4、能开展胆总管探查、胆肠内引流手术。(2.5分)5、能开展胆总管囊肿切除手术。（1分）6、能开展胆胰壶腹括约肌（氏括约肌）成形手术。（0.

42、5分）7、能开展脾切除手术。（1分）8、能开展直肠癌根治手术。（2分）9、能开展规则性右/左半肝切除手术。（2.5分）10、能开展门脉高压症分流手术。（0.5分）11、能开展胆囊癌根治手术。（1分）12、能开展甲状腺癌根治术（颈淋巴结清扫术）手术。（2分）13、能开展乳腺癌保乳手术。（0.5分）14、能开展全结肠切除手术。（1分）15、能开展腹腔镜下胃切除术、结肠切除术、脾切除手术。(1分)16、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）17、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相

43、应开展项目的培训计划和组织培训情况。1、不能开展的技术项目对应扣除相应分数，能开展记对应项目50%分数，开展效果好记对应项目满分。2、资料不全，每缺一项扣0.5分。3、无相应疾病指南每缺一项扣0.2分。4、科无相应项目的培训计划和培训记录，每缺一项扣0.5分。项 目评价标准分 值验收要点验收方法扣分方法验收情况实得分骨科（15）分骨科能够开展相关专科危急重症及疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。151、能开展人工髋关节置换术。（2分）2、能开展骨、关节恶性肿瘤根治术。（0.5分）3、能开展骶骨肿瘤根治术。（0.5分）4、能开展半骨盆切除术。0.5分5、能开展脊柱骨折的诊断及手术治疗。（1分）6、能开展腰椎间盘摘除术。（2.5分）7、能开展周围神经损伤（缺损）的修复术。（1分）8、能开展骨盆骨折的手术治疗。（2.5分）9、能开展关节镜下后交叉韧带重建术。（1.5分）10、能开展肩关节关节镜手术、踝关节镜手术。（0.5分）11、能开展胸椎管狭窄症、颈椎后纵韧带全弓化症的手术治疗。（0.5分）12、科室有以上疾病规范化诊疗指南。（1分）13、科室组织有相关开展项目的培训计划并定期组织了培训。（1分）1、抽查检查前2年和本年度的病历。每个病种查阅5份病历。2、查看科室规范化诊疗指南。3、查看科室相应开展项目的培训计划和组织培训情况。