严重精神障碍患者个人信息补充表(2019最新)(2页).doc

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1、-严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号 患者证件类型及号码（填写1种）1身份证身份证号：2 护照护照号：3港澳台居民身份证港澳台居民身份证号：监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话线索调查1否 2 是 有奖监护1否 2 是 现住地类别1城镇 2农村 现住址 省 市 区（县） 镇（街道办事处） 村户籍详细地址 省 市 区（县） 镇（街道办事处） 村户 别1城镇 2农村 3外籍 4不详 就业情况1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 知情同意1 同意参加社区服务管理0 不同意参加社区服务管理 签字

2、人：签字时间: 年 月 日初次发病时间年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散12其他/既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次目前诊断情况诊断确诊医院 确诊日期 年 月 日最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化4 加重 既往危险行为1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤的危险 4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险 危险行

3、为情况1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次 4其他危害行为次5自伤次 6自杀未遂次 7无 /经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 是否为精准扶贫对象*0 否 1是 是否为监护补助对象*0 否 1是 领取残疾人证情况*0 未领取 1精神残疾人证（请注明等级） 2其他残疾人证 是否为关爱帮扶小组服务对象*0 否 1是 是否为家庭医师签约服务对象*0 否1是 是否参加社区康复服务*0 否 1 是 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医生签字注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1严重精神障碍患者个人信息补充表的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1. 关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。2. 社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。-第 2 页-