最新：生殖道损伤性疾病--尿瘘的诊断与治疗（全文）.docx

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1、最新：生殖道损伤性疾病-尿屡的诊断与治疗(全文)尿痿的辅助检查和诊断(-)辅助检查当怀疑尿屡而较难确诊时，需行辅助检查。首先需要明确的是漏出的液 体为尿液，这可以通过生化检查来比较漏出液与尿液、血液中的电解质和 肌酊来明确。尿液中的电解质和肌酊水平为血液中的数倍，如果屡出液的电 解质和肌酎水平接近尿液则高度怀疑有尿瘦的存在。其次，需要找到瘦孔 的位置，染色方法是首选的判断屡孔位置的检查。常用的染色方法包括三 棉球试验、亚甲蓝试验和靛胭脂试验：1 .三棉球试验将三个棉球逐一放在阴道顶端、中1/3处和远端。用稀释的亚甲蓝或 靛蓝洋红溶液200ml充盈膀胱，嘱患者走动30分钟 然后逐一取出棉球， 兰

2、染提示膀胱阴道屡，根据兰染海绵是在阴道上、中、下段估计屡孔的位 置。海绵无色或黄染提示输尿管阴道屡。可以在试验前数小时让患者口服 毗咤使尿液呈橘色。如果顶端的海绵染成橘色，则充分提示存在输尿管阴 道屡。2 .亚甲蓝试验亚甲蓝试验可明确痿孔位置和辨认较小和复杂的屡孔。由于“三棉球 试验具有明显的局限性，现在已经不推荐使用，而是推荐直接观察阴道, 寻找屡孔。试验的具体方法是：将100200ml亚甲蓝稀释液注入膀胱，若 蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道屡，自宫颈口流出为膀胱宫颈屡或 膀胱子宫瘦，阴道内为清亮尿液则可能为输尿管阴道屡。3 .靛胭脂试验静脉推注靛胭脂5ml,510分钟见蓝色液体自阴道顶

3、端流出者为输尿管 阴道屡。4 .影像学检查1)静脉肾盂造影(IVP )可以确定输尿管阴道屡的部位并有助于了解肾 脏功能和输尿管通畅情况。输尿管阴道屡往往表现为肾盂积水和尿路中断。 对于由恶性肿瘤引起的尿屡尤其应该行IVP检查，这对于了解输尿管的功 能受累情况及进一步治疗都有重要意义。2)膀胱造影(cystography )对于诊断膀胱阴道屡的敏感性低于染色试 验，但是膀胱造影可以进行正位和侧位观察瘦管的位置，对于复杂性的膀 胱阴道屡及膀胱子宫瘦有很高的诊断价值。3)逆行输尿管肾盂造影(retrograde ureterapyelography )对于静脉 肾盂造影没有发现的输尿管阴道屡，通常可

4、以提示屡孔的位置和程度。4 ).MRI尿路造影(MRI Urography )是指近年发展的体内静态或缓慢 流动液体的MRI成像技术。该技术不需要任何造影剂，它的对比源于T2 加权，突出显示具有长T2弛豫时间的含液结构，既达到造影的效果，又 可以避免血管、脂肪和肠管等因素的影响。MRI尿路造影可以清晰显示尿 路图象，对发现肾盂肾盏和输尿管扩张及尿路梗阻和尿流中断都很敏感， 因此对于明确输尿管阴道屡很有意义(见图18-2 )0同时该方法为无创操 作，可以避免造影剂过敏、X线电离辐射和侵入性插管的副作用。但MRI 尿路造影价格昂贵，应该在上述诊断方法失败的困难病例中考虑应用。图18-2右侧输尿管阴

5、道瘦的MRU图象。图中可见右侧输尿管近膀 胱处尿流中断（箭头所指处），输尿管扩张。5 .膀胱镜检查膀胱镜检查可以了解屡孔的位置、大小、数目尤其要评价屡孔周围组织 的炎症反应情况及瘦孔和膀胱三角的关系，这对于选择手术时机很重要。 同时膀胱镜还可以了解膀胱容积、粘膜情况，有无炎症、结石、憩室。对 于放疗及恶性疾病引起的瘦孔应常规行组织活检。（二）诊断尿瘦的诊断并不困难。仔细询问病史尤其是手术史、恶性肿瘤和放疗史, 以及漏尿发生时间和漏尿表现。仔细行妇科检查，大屡孔极易发现，小瘦 孔则通过触摸屡孔边缘的疤痕组织也可明确诊断，阴道检查可以发现瘦孔 位置。如患者系盆腔手术后，检查未发现屡孔，仅见尿液自阴

6、道穹隆一侧 流出，应怀疑输尿管阴道屡。检查暴露不满意时，患者可取膝胸卧位，用 单叶拉钩将阴道后壁上提，可发见位于耻骨后或较高位置的屡孔。在发现 屡孔的同时了解其大小、数量、位置、周围组织的炎症反应情况，这有利 于判断手术的路径和方式。尿屡的非手术治疗和手术治疗1、尿屡的非手术治疗(1)方法手术损伤后7天之内发现的小的膀胱阴道屡、尿道阴道瘦和输尿管阴 道屡可以通过持续引流促使痿管组织最终上皮化从而自然愈合。留置导尿 管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管(DJ管)，24周有愈合可能。由于长期放置导尿管会刺激尿道黏膜引起疼痛，又会干扰病人的日常活动, 影响了病人的生活质量。因此建议行耻骨上膀胱造屡，

7、进行膀胱引流。长 期放置引流管拔除前，应重复诊断检查(如染料试验)明确屡孔是否愈合。引流期间，要经常对患者进行评价。应积极处理蜂窝织炎，保证患者营养 和液体的摄入，促进屡孔愈合。在病人诊断和等待治疗的过程中，要给予病人相应的对症治疗。首先，建议患者采用会阴垫，可以部分改善病人的社会生活质量。其次，治疗外阴皮炎和泌尿系感染。另外，对绝经后妇女建议在围手术期使用雌激素治疗，可以使阴道菌群 向需氧菌转化，促进阴道上皮增生，有利于伤口愈合。最后，给予病人以心理咨询和安慰，让病人了解尿屡形成的机制、治疗 方法和预后，减轻病人的心理压力，从而更好的配合进一步治疗。(2)治疗效果对于术后早期出现屡尿的患者，

8、采用单纯膀胱引流的非手术治疗,15-20%的患者可以自行愈合15-20%的患者可以自行愈合引流时间为2周至3月不等。通常对于直径仅数毫米的微小屡孔，其治疗的成功率较高，而对于屡管已经成熟并且 上皮化者，非手术治疗则通常失败。2、手术治疗(1)适应证与禁忌症适应证：除了很少的一部分非手术治疗的尿屡外，大部分尿屡需要手术 治疗。禁忌证：1)生殖道急性炎症。2 )全身状况不能耐受手术，如严重心脏病、高血压、肾病、糖尿病、 肝功异常、恶性肿瘤和出血性疾病等。待病情控制好转后，再手术治疗。3)月经期、妊娠期不宜手术。(2)手术时机手术时机是影响手术成功的重要因素，在手术时机的选择上也存在很多 争议。传统

9、的观念认为，直接损伤的尿瘦应尽早手术修补。其他原因所致 尿屡应等36个月彳寺组织水肿消退、局部血液供应恢复正常后再行手术， 则成功率高。由于放疗所致的尿屡可能需要更长的时间形成结痂，因此有 学者推荐12月后再修补。随着抗生素的应用、缝合材料和手术技术的进 步，促使医生尝试早期手术修补。手术通常是成功的，而且避免了延期手 术患者的长期病态及不适。此外，社会效益和心理益处显而易见。数篇报 道对早期修补手术予以肯定。因此对于无并发症的病例，应该定期随诊, 一旦急性炎症消退，应尽早手术修补。(3 )手术方法手术路径既可选经阴道手术也可选择经腹手术。对于屡孔暴露清楚，阴 道组织活动性好的尿痿，可以经阴道

10、修补。当瘦孔暴露困难、输尿管阴道 屡、复杂尿屡或合并粪屡时，可以选择经腹或经腹-阴道联合手术。最近, 有学者报道通过内窥镜用电灼、纤维蛋白胶和刮除法对小的瘦孔进行修补, 还有学者提出通过腹腔镜途径对膀胱阴道屡进行修补。这些新的手术方式 的应用，取决于屡孔的位置、大小及术者的经验。1）尿道/膀胱阴道瘦的阴道修补手术经典的阴道手术方法是通过分层缝合来修补屡孔。主要步骤包括，切除 屡孔周围的瘢痕组织，形成新鲜创面；游离痿孔周围的阴道壁和膀胱或尿 道壁组织;分层、间断缝合膀胱或尿道粘膜、膀胱或尿道肌层以及阴道壁, 注意彻底止血和消灭死腔（图18-3 ）。通过分层缝合，封闭了屡孔并进一 步加强了膀胱和阴

11、道壁的支持作用。图18-3经典的经阳道手术方法：切除屡孔周围的瘢痕，游离屡孔周围 组织，间断分层缝合关闭屡孔。2）膀胱阴道瘦的经腹手术经腹手术包括腹膜外经膀胱手术和经腹腔手术。腹膜外经膀胱可以不进 入腹腔，切开膀胱后，直接寻找屡孔，进行修补，修补方法也同样为分层 缝合。该路径的优点是在膀胱内可以清楚地识别瘦孔与膀胱三角的关系, 在直视下修补瘦孔，同时还可以放置输尿管导管。经腹腔手术适用于各种 复杂性尿屡和合并粪屡的病例，在充分暴露屡孔的基础上进行修补。另外 对于剖宫产后膀胱子宫屡的病例，通常需要开腹后再经膀胱进行修补。几种特殊尿屡的治疗1、膀胱宫颈屡(vesico-cervical fistu

12、la )膀胱宫颈屡可以经阴道修补。宫颈下拉后，将膀胱自宫颈前唇游离，然后 分别修补膀胱和宫颈。修补膀胱时注意辨别瘦孔与膀胱三角的关系，通常 横向缝合膀胱粘膜和肌层，这样可以加强膀胱三角并避免损伤输尿管开口。2、伴有大面积尿道缺损的尿瘦将部分阴道前壁游离后，包裹导尿管形成管腔代替尿道，另外还需要移植 部分外阻的脂肪和肌肉组织来填补死腔并加强膀胱颈(图18-4 ) o这样一 方面可以减少局部瘢痕组织形成，另一方面也可以避免术后出现尿失禁。图18-4大面积尿道缺损的修补方法。游离阴道前壁，构造管腔代替尿 道，移植外阴局部的肌肉加强尿道。3、放疗后尿屡放疗导致的尿屡比较特殊，因为屡孔周围的组织因放疗常

13、失去活力和弹 性，形成广泛瘢痕组织。瘢痕组织的游离非常困难，甚至是无法完成的。 当发现放疗导致的尿痿时，首先要进行屡管周围组织多点活检，以除外肿 瘤复发。同时评估上尿道的情况及屡管与输尿管开口的关系。要在屡管形 成后6-12月以后进行手术修补，修补成功的关键是给失活的阴道组织找 到一个新鲜的血供。如果无法实现，通常采用阴道封闭术治疗放疗导致的 尿屡。4、输尿管阴道屡(vesico-urethro-vaginal fistula )输尿管阴道瘦治疗的目的包括保护肾功能、解除尿路梗阻、恢复输尿管 的完整性和防止泌尿系感染。一旦确定输尿管阴道屡的诊断，应立即明确 输尿管梗阻的程度和屡孔的位置。逆行输尿管肾盂造影，即有利于诊断, 还可同时放置输尿管支架。支架放置成功，既解除了尿路梗阻、保护了肾 脏功能，又使输尿管能够自然生长愈合。对于单侧输尿管损伤但又保持其 连续性伴有轻到中度梗阻的病例，通常可以通过放置输尿管支架来治疗。 对于输尿管完全梗阻或伴有感染的病人，逆行放置输尿管支架通常失败, 这类病人应行经皮肾盂镜。一方面可以引流尿液，保护肾功能；另一方面， 可以顺行放置输尿管支架。无论是顺行还是逆行，一旦输尿管支架放置失 败，则具有手术修补的指征。手术方式为开腹输尿管吻合或输尿管膀胱种 植术。