有限空间作业许可证样板.docx

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有限空间作业许可证所属单位施工单位原有介质设施名称作业内容主耍危险因素作业人填写人监护人采样分析分析项目氧含量可燃气有毒气体其他分析人分析结果采样时间作业时间年 月日 时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板 责任人3设备置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风空进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空 气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人 监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清理罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生圈（）、气防装备（）11其他补充安全措施12危险、有害因素识别：车间班组（工段）长 负责人意见：车间负责人意见：安全生产科意见：厂领导审批意见：年 月日年 月日年 月日年 月日完工验收：年 月日时分签名：作业单位验收人签名生产单位验收人签名第联编号: