医院感染管理各项制度汇编.docx

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1、医院感染管理各项制度汇编一、医院感染管理制度认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及实施办 法、消毒管理方法及医院感染管理方法中的有关规 定，成立医院感染管理委员会，全面组织领导医院感染管理 工作。建立健全医院感染监控网络，以医院患者为监测对象, 监测统计住院患者医院感染率。医院感染管理科人员定期或不定期深入各科病房及重 点科室，开展空气、物体外表、医护人员手、医疗器械、使 用中消毒剂的微生物学监测，催促检查预防医院感染工作。定期或不定期进行医院感染漏报调查，催促临床科室如 实登记、报告医院感染病例，将漏报率控制在20%以内。经常与微生物室进行沟通，及时了解、掌握感染菌谱及 抗生素耐药情况，为

2、临床医生合理使用抗生素提供依据。分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反响监测 信息，采取有效措施，减少各种感染危险因素，降低感染率， 将医院感染率控制在8%以内。加强医院感染管理的宣传教育，宣传院医感染监测工作 的意义和监测知识，提高医护人员医院感染监控水平。协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁 发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可 证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医 疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产 品注册证。每次购置，采购部门必须进行质量验收，订购合同、发 货地点及货款汇寄帐号应

3、与生产企业/经营企业相一致，并 查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌 日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗 用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。物资供应科专人负责建立登记帐册，记录每次进货及到 货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、 单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫 生许可证号、供需双方经办人姓名等。物品放于阴凉干燥、通风良好的物架上，具地面220cm, 具墙壁三5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使 用科室。科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不 洁净等。使用时假设发生热源反响、感染或其它异常情况时，必须

4、及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、 药剂科和设备采购部门。10医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使 用，并及时报告XX市药品监督管理部门，不得自行做退、 换货处理。一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，由 供应室统一回收统一按规定处理。医院感染管理科对一次性使用无菌医疗用品的采购、管 理和回收处理进行监督检查。九、一次性无菌医疗用品用后处理方法使用后的一次性无菌用品由供应室全部收回，不允许流 失在病房或其它场所。供应室和临床科室在交接时按要求执行签字制度。科室 要保证期内领取数量与上交数量相符。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的的一次性无菌 器械使用后

5、必须用2000mg/L有效氯浸泡消毒，并毁形，放 入一次性黄色垃圾袋由供应室回收。毁形方法：一次性输液（血）器必须剪断莫菲氏管， 并别离插瓶针头和穿刺针头；一次性注射器必须掰断乳头; 一次性针头必须放入一次性利器回收盒或使用针头毁形 机溶解；插瓶针头回收入耐刺盒中。消毒方法：定期对消毒液进行更换，每日用测氯试纸 监测有效氯含量达标；消毒液必须浸没全部的物品；浸 泡的容器外必须加盖。11记录要求：科室要有领取记录（领料单）以便于查对； 科室要有一次性医疗器械的收回、毁形、消毒、上交等 记录；各种记录必须注明日期、数量、方式、有效浓度监 测、执行人等，上交必须有两人以上的签字；各种记录必 须保存两

6、年。十、医疗废物处置方法（试行）1 .为了加强医疗废物的平安管理，防止疾病传播，保 护环境，保障人体健康，根据卫健委医疗废物管理方法、 医疗卫生机构医疗废物管理方法，制定我院医疗废物管 理方法。2 .医疗废物的界定根据国家环保总局二00三年十月十 日制定的医疗废物分类目录。3.各科室在处理医疗废物时，要遵循以下分类处理原 那么：感染性废物和病理性废物应装在黄色的防渗漏的专 用塑料袋中。对于感染性废物原那么上分为塑料类和纸质、绵 质类，其中一次性注射器和一次性输液器单独收集。包装在 装入3/4量时及时密封。感染科的隔离传染病病人或疑似传 染病病人产生的医疗废物应就地消毒处理后装入黄色塑料 袋中。

7、损伤性废物如手术利器、使用过的针头和各种玻璃 制品等装入专用的利器盒中，其中玻璃安甑单独收集。12病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在高压灭菌或浸泡消毒后装入黄色塑料袋。（4）各科室在移交医疗废物时要建立相应的登记本，对 移交的物品名称、数量或重量、移交时间、处置方法、经办 人等进行登记，并有专人负责。感染科的传染病病人或疑似病人的排泄物，感染病 人排出的体液、脓液，先加入1/5量的漂白粉搅匀后加盖放 置4小时，再倒入厕所。药物性废物中一般性药品、废弃的 细胞毒性药物和遗传性药物交药剂科处理，疫苗交疾病控制 科处理。（6）化学性废物，如放射科废弃的显影液、定影液、胶 片，病理

8、科产生的二甲苯、甲醛，核医学科产生的放射性废 物等，产生科室应进行无害化处理后才能按一般性医疗废物 分别处理。后勤服务科和供应室的废物管理人员，要根据各科 废物产生情况，确定废物收缴时间。（8）将医疗垃圾放在生活垃圾中或其他地方，将生活垃 圾放进医疗垃圾专用袋中，每发现一次扣除产生科室效益工 资100元，由此引起严重后果的，根据情节给予处理。 医疗废物收集、运输、贮存、移交人员在工作中必 须穿工作服、戴工作帽和口罩以及防护手套，工作中必须防 止被刺伤或擦伤。13 医务科、护理部、医院感染管理科要对各科室执行 情况进行督导、检查，并对存在的问题和改正措施，向主管 领导及时汇报。4.本方法由医院感

9、染管理科负责解释。十一、医院感染爆发流行应急预案.临床科室应加强对住院病人的医院感染监测，疑有感染发生时及时填写报告卡并于24小时内报医院感染管理 科。1 .检验科细菌室应对临床送检标本进行准确的鉴定， 发现某病区内有3例以上同种细菌感染时，应及时报告医院 感染管理科。2 .医院感染管理科应加强感染病例的前瞻性监测，发 现有医院感染流行趋势时及时报告主管院长和医务科，并通 报有关科室。3 .接到报告后医院感染管理科应及时进行调查，证实 有医院感染流行时。在24小时内向上级部门报告。4 .出现医院感染流行或爆发趋势时，相关科室配合医 院感染管理科进行调查分析，查找原因并制定控制措施。5 .医院感

10、染管理科写出调查报告，向主管院长和医院 感染管理委员会报告。6 .主观院长接到报告后应及时组织相关部门协同医院 感染管理科工作，从人力、物力和财力上给予保障。147 .确诊为传染病的医院感染病例，按我院传染病疫 情管理制度的有关规定进行报告。十二、医务人员针刺伤时的应急预案1 .对医务人员加强标准预防知识培训、教育和宣传， 加强防护教育和医院感染知识培训、护理在职教育、护士继 续教育过程中标准预防知识教学。2 .遵守规范化操作程序，加强检查，催促医务人员坚 持标准预防措施和足够的个人防护，预防在注射、采血等操 作过程中发生针刺伤，皮肤黏膜接触到血液、体液。3 .任何情况下不把锐利器具直接传递给

11、别人；不将用 过的一次性注射器针头套回套帽，不用徒手进行毁形。4 .如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，对 创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随 访：(1)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺 伤后，应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患 者血比照。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个 月、6个月接种乙肝疫苗。(2)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后， 应在24h内抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血比照，按 1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米吠定) 每日1片，并通知医务部、医院感染管理科进行登记、上报、15追访等。十三、医疗废

12、物管理应急方案(试行)根据卫健委医疗废物管理方法、医疗卫生机构医疗 废物管理方法，为防止医疗废物流失、泄漏、扩散制定本 方案。当发生医疗废物流失、泄漏、扩散等事故时，发现事故 的医务人员和医院其他工作人员要立即向医院感染管理科 报告。全院所有工作人员都是义务报告人，对于知情不报者 要追究其责任。医院感染管理科接到报告后，立即派人对事发现场进行 封存、看护，并同时向主管院长、医务科、护理部报告。院领导接到报告后，立即组织保卫科、物资供应科、医 务科、护理部、后勤服务科及其他相关科室采取以下措施:对致病人员提供医疗救护和现场救援。 尽可能回收已经流失、泄漏、扩散的医疗废物。 向市、区卫生行政主管部

13、门、环境保护行政主管部 门报告。(4)向可能受到危害的单位和居民通报。对污染场所进行消毒处理。5 .由医务科、护理部、医院感染管理科对所发生的意 外事故进行调查分析，并及时向医院感染管理委员会提交调 查报告。166 .对相关工作人员玩忽职守，未严格执行操作规程而 导致的事故，扣罚相关科室当月效益工资100500元。对 于偷盗或故意造成医疗废物流失、泄露、扩散的事件应尽快 向公安机关报告。17 导和咨询，推广国家批准和认可的消毒方法和消毒剂，不断 提高消毒技术及消毒水平。对广大医务人员进行预防医院感染知识的培训和继续 教育，做好有关消毒、隔离专业知识的指导工作。二、医院感染登记报告制度各临床医生

14、认真学习医院感染诊断标准，及时发现 医院感染病例。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科医 院感染监控小组负责人报告，并及时填写“医院感染病例报 告卡”，于24小时内报告医院感染管理科。按照“有样必采” 的原那么尽可能做细菌培养和药物敏感试验。科室感染管理小组定期开展质控活动，分析本科室医院 感染因素，采取有效措施，将医院感染率控制在8%以内。医院感染管理科收到临床科室上报的“医院感染病例报 告卡”后及时到临床科室查阅病历，以便进一步确诊，并及 时提出控制措施。专职人员定期或不定期查阅出院病历，进行医院感染漏 报调查。医院感染漏报率W20%。出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于2

15、4小 时内报告主管院长和医务科，通报相关部门，并及时进行流 行病学调查。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24 小时内报告当地卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病登记报告制度的有 关规定报告。各临床科室应妥善保管医院感染病例登记本，对随意损 坏或丧失的科室扣罚当月效益工资100元，医院感染漏报一 例扣50元，迟报一例扣20元；未及时报告造成医院感染暴 发的，每起处分金2000元；感染病例有样必采，未及时送 检者，每例扣20元。三、医院感染控制的在职教育制度为保护医患双方的健康，有效地控制医院感染的发生， 医院内所有工作人员都应接受医院感染知识的常规培训。医院工作人员必须掌握医院感

16、染管理相关的法律、法规、 规章、制度等。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展 和本院、本辖区领域医院感染的要点及相关管理知识。医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、 抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用等相关基本知识。后勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相 关消毒药械的正确使用等基本知识。医院必须对新上岗人员、进修生、实习生、进行医院感 染知识的岗前培训、时间不得少于3学时，考核合格后方可 上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教 育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。四、消毒、灭菌、隔

17、离制度医务人员必须遵守消毒灭菌原那么，进入人体组织或无菌 器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须 消毒。使用后的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净, 再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先 消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修 前应经消毒或灭菌处理。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐 热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种 穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干 热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等 可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧 乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒

18、首选物理方法，不能用 物理方法消毒的方选化学方法。灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中 效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、 作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注 意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对容器进行灭菌处理。各类无菌容 器、无菌包等要有标志明显的消毒日期，并在有效期内使用。 室温25C以上时有效期为1周，25七以下时有效期为2周（我 院暂定：7、8月份有效期为1周，其余月份为2周）。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产 儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干 燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。手部皮肤的消毒和

19、灭菌应到达以下要求：洗手指征：接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、黏膜和 侵入性操作前后。进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、 母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部 门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。脱手套后。洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、 指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。手消毒指征：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。接触特殊病原体后。手消毒方法：用快速手消毒剂揉搓双手。用消毒剂浸泡双手。外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗 净双手臂，擦

20、干，再用消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间 必须符合要求。五、消毒灭菌效果监测制度手术室、供应室无菌间、产房等重点部门空气、物体表 面、医护人员手每月一次微生物学监测，治疗室、换药室每 季度一次。使用中的消毒剂生物学监测每季度一次，细菌含量W 100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌制剂每月监测一 次，不得检出任何微生物。戊二醛浓度监测每周一次。供应室压力锅工艺监测每锅进行，并详细记录。化学监 测每包进行。预真空压力锅每天灭菌前进行BD试验。各种消毒的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等） 及其它消毒物品，每季度监测一次，不得检出致病微生物。各种灭菌的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱

21、 镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月监测一次，不得 检出任何微生物。紫外线消毒应进行日常监测：包括灯管使用时间、累计 照射时间和使用人签名。使用中的灯管强度每半年监测一次, 强度不得低于70uw/cm2 (30w),对新购入的灯管随机抽检, 强度不得低于90uw/cm2o每月对入出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污 染或有严重感染病例时，应增加采样点：如原水口、软化水 口、透析液配液口等。当检查结果超标时，须再复查。标准 值为：透析器入口液的细菌菌落总数W200cfu/ml,出口液 的细菌菌落总数W2000cfu/ml,不得检出致病微生物。六、抗感染药物管理制度由医院药事管理委员会负责

22、全院抗感染药物应用的指 导、咨询工作，设置符合我院院情的一线、二线、三线药物。检验科和药剂科每三月公布一次主要致病菌及药敏试 验结果，并有向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责, 为合理使用抗感染药物提供依据。临床医生用药前应作细菌培养，尽可能地根据细菌培养 和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理使用药物；护士根 据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确 执行医嘱，并观察病人用药后的反响，配合医师做好各种标 本的留取和送检工作。制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药 方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应 用。注意药物经济学，降低病人抗感染费

23、用支出。药剂科负责对临床科室抗感染药物使用情况进行督导、检查。七、消毒剂管理制度1 .医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种， 确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经 医院感染管理委员XX意方可执行。2 .供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门 颁发的“生产许可证”和“卫生许可证3 .药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验 每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、 有效期和使用说明等，并做详细登记。4 .由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、 生产批号、有效浓度和有效期，并经过质检部门检测合格后 方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须到达其相

24、应的有 效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制 和稀释消毒剂。5 .科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每 次翻开后应立即密封，防止挥发和污染，影响消毒效果。盛 装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前 必须二人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并 有签字纪录。6 .临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物 品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不 得擅自更改。假设遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感 染管理科和药剂科。7 .医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并 指导临床使用各

25、种消毒剂。每月监测使用中消毒剂的消毒效 果。临床上凡不符合医院消毒卫生标准的消毒剂，必须 立即停止使用。8 .医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科 购置的消毒剂，持省级卫生许可证率须达100%,配制的消 毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效 期，无不合格产品。9 .医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消 毒剂进行检查，是否符合医院消毒卫生标准，有无使用 不合格消毒剂。10 .凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职, 按有关规定处理，造成医院感染者情节严肃处理。八、一次性使用无菌医疗用品的管理制度医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须由物资供应科 统一集中采购，使用科室不得自行购入。医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药 品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产