临床流行病学.docx

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1、第一章 绪论 一. 临床流行病学的定义 临床流行病学是20世纪70年代后期在临床医学领域里发展起来的新兴学科，是采用近代流行病学、生物统计学、临床经济学与医学社会学的原理和方法，研究临床医学问题（病因、诊断、治疗、预后等）的一门方法学。二. 临床流行病学的学科发展和现状 1. 国际临床流行病学网络的建立和发展1938年 美国耶鲁大学John Paul 教授 临床流行病学70年代末80年代初 现代临床流行病学1982年 国际临床流行病学网络 ( international clinical epidemiology network, INCLEN) 培养高级临床流行病学人才INCLEN的第一期项

2、目： 在美国、加拿大和澳大利亚建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center, CERTC); 在22个国家建立了临床流行病学单位(clinical epidemiology unit, CUT);出版发行;每年召开一次国际学术会议.INCLEN的第二期项目：(90年代初至今)宗旨: 在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上, 促进临床医学实践, 从而改善人民健康.2. 我国临床流行病学的建立和发展 1980年, 在Rockefeller基金会资助下,有4位专家在英国接受了临床流行病学培训;19

3、83年, 13所部属院校接受世界银行贷款项目,即临床研究的设计、测量与评价（Design, Measurement and evaluation on clinical research, DME)培训项目在上海医科大学、华西医科大学 和广州中医学院建立了3个国家级DME培训中心1989年，首届临床流行病学/DME学术会议，中国临床流行病学网（China clinical epidemiology network, CHINACLEN)1993年，中华医学会临床流行病学学会成立 1997年，协和医科大学、湖南医科大学、第四军医大学和浙江医科大学成为INCLEN phase II的 CEU200

4、6年6月， 第九次全国临床流行病学学术会议（上海）2008年6月， 第十次全国临床流行病学学术会议（北京）2010年7月， 第十一次全国临床流行病学学术会议（烟台）2012年11月， 第十二次全国临床流行病学学术会议（北京）2006年6月， 第九次全国临床流行病学学术会议（上海）2008年6月， 第十次全国临床流行病学学术会议（北京）2010年7月， 第十一次全国临床流行病学学术会议（烟台）2012年11月， 第十二次全国临床流行病学学术会议（北京）三. 临床流行病学的特点 1. 多学科相结合的特点 2. 研究对象群体的特点 3. 方法学的特点 流行病学与临床医学、基础医学的关系临床流行病学和

5、临床医学的关系是临床医学的基础课临床流行病学和传统流行病学的关系 流行病学的分支临床流行病学和医学研究的关系 研究临床医学的方法学 四. 临床流行病学的研究内容 探讨病因与危险因素 ;疾病诊断研究与评价 ;疗效分析与评价 ;疾病预后的研究与评价 ;临床决策分析 ;临床经济学评价 ;生命质量评价 ;循证医学 .五. 临床流行病学的核心内容 设计、测量与评价（DME）（一）设计（Design）包括的内容： 确定科研目的和假设; 确定研究设计方案; 确定研究因素;确定研究对象; 确定效应指标; 确定资料分析方法;研究预期结果;经费预算; 质量控制.（二）测量（Measurement ）用定量的方法来

6、衡量和比较各种临床现象 包括: 测量指标的选择 测量方法的选择 测量数据的质量控制（三）评价 (Evaluation) 评价内容包括：1有效性 研究结果的真实性（validity)、可靠性(reliability)、实用性(applicability)2经济学效率 （economic efficiency）评价方法：不同的研究内容按照不同的评价标准进行六. 临床流行病学的研究方法 1观察法:(1)描述流行病学 现况调查; 监测; 生态学研究(2)分析流行病学 病例对照研究; 队列研究2实验法实验流行病学 现场试验; 临床试验3数理法理论流行病学 数学模型; 方法论七. 临床流行病学的任务 研究

7、危害人民健康的重要的疾病 培训高质量的医学人才 促进循证医学发展，提高临床医疗质量 第二章 临床流行病学研究设计第一节 临床科研选题与立题的原则和方法 一. 如何确定临床研究的重点 1. 明确研究目的，成立研究重点设定的专家小组临床科研是以临床病人为研究对象的医学科学研究, 其目的是为了提高诊断水平和治疗效果, 改善预后和探讨疾病病因的宏观研究.国家863 / 973计划 , “十五”攻关，“十一五科技支撑”课题2. 分析健康状况 疾病别死因分析 疾病负担分析 对卫生服务系统的分析 对医学研究系统状况的分析3. 确定重点研究领域 二. 选择与确定临床科研课题 1. 选择科研课题前要清楚回答的问

8、题: 研究什么? 为什么要进行这项研究? 前人做的如何? 有什么成果或问题? (国内外) 你打算怎样进行研究? 创新性与可行性? 能否达到预期假设的目的? 研究结果的价值有多大? 成果推广的范围和程度?2. 选题和立题的步骤: 第一步: 对拟研究的重点疾病的有关病因与发病因素是否清楚?第二步: 对拟研究的疾病有关早期的正确诊断是否满意?第三步: 是否有有效的预防和治疗措施? 第四步: 预后与其影响因素是否清楚? 三. 立题研究的重要条件 1. 充分地掌握研究课题的最新、最佳信息 2. 研究的问题要明确具体 3. 研究的设计方案和方法要科学可行 4. 干预措施应有科学性和创新性 5. 要考虑研究

9、对象的来源和数量要求 6. 研究的可行性报告 7. 要预测研究的效果和效益 8. 伦理问题 9. 经济支持 四. 立题研究的评价标准 1. 研究的课题是否属于国家或地区确定的影响人群健康的重要问题?2. 研究课题要解决的重点问题是否确切 ? 3. 是否掌握了研究课题所涉与的最新研究信息 ? 4. 研究课题是否具有创新性? 5. 研究课题执行时的可行性如何? 6. 预期效果的估价 7. 医德如何? 课题的来源: 1. 国家级课题 国家医学科技攻关项目 高科技研究发展计划 国家自然科学基金 国家教委博士点基金2. 部、省级科研课题基金 卫生部医学科研基金 青年科学基金 省科委、卫生厅科研课题基金

10、3. 委托课题 4. 自选课题 第二节 临床科研设计的原则和方法 随机化原则 对照原则 盲法原则 重复原则一、随机化原则 随机化 (randomization )是临床科研的重要方法和基本原则之一, 能最有效地控制误差. 1. 随机化的形式: 随机抽样 (random sampling);随机分组 (random allocation)2. 随机化方法: 简单随机、系统随机、分层随机、整群随机二. 对照原则 1. 设立对照组的意义: 通过对照去鉴别处理因素与非处理因素的差异 消除或减少实验误差 科学地评价药物疗效或措施效果 确定治疗的毒副反应的正确方法2. 对照的类型 (1) 按照对照的选择方

11、法分: 同期随机对照 (concurrent randomized control) 非随机同期对照 ( non-randomized concurrent control)(2) 按照对照的性质分: 有效对照(标准对照) (standard control) 安慰剂对照(placebo control) 空白对照(blank control)(3) 按照研究设计类型分: 自身对照 (self control) 历史性对照 (historical control) 交叉设计对照 (cross-over design control)三. 盲法原则 研究对象、试验执行者和资料分析者中的一个、两个

12、或三个都不知晓实验分组和接受处理措施情况。单盲 (single blind)双盲 (double blind)三盲 (triple blind)四. 重复原则 重复(replication)是指在相同实验条件下进行多次研究或多次观察,提高试验的可靠性广义的重复包括: 整个试验的重复 用多个试验单位进行重复 同一试验单位的重复观察第三节 医学科研中的伦理道德规范一. 医学伦理道德的基本原则 行善原则 (beneficence) 尊重原则 (respect) 医生应尊重患者的自主权(autonomy), 知情同意权(informed consent) 保密和隐私原则 (confidentialit

13、y and privacy) 公正原则 (justice) 团结互助原则 (solidarity) 二. 医学科研伦理道德的基本原则 自愿参加原则 对参加者无害的原则 匿名和保密原则 普遍性道德行为准则 特殊道德行为准则三、几个重要的伦理管理文件 赫尔辛基宣言 人类遗传资源管理暂行办法 药物临床试验质量管理规范 涉与人的生物医学研究伦理审查办法（试行） (1998年) 共10篇30款. 其中有4项与伦理道德有关的禁止项目: 禁止与人体无性繁殖有关的实验研究 禁止利用人胚胎与流产胎儿的研究 禁止与国外交换流产胎儿与其脏器 禁止买卖人体细胞第三章 临床流行病学测量指标 一. 测量指标的类型：主观指

14、标 客观指标定量指标 定性指标二. 描述测量指标的术语： 定量指标：均数、中位数、标准差、变异系数等定性指标：率、构成比、相对比 三. 常用的几个测量指标 1. 发病率（incidence rate）指一定时期内，特定人群中发生某病新病例的频率。某病发病率某年(期)某人群中发生某病新病例数 / 同年(期)暴露人口数 *计算发病率应注意 ：观察时间、发病时间、暴露人口数、单位 暴露人口必须符合两个条件：必须是观察时间内观察地区内的人群；必须有患所要观察的疾病的可能。正在患病或因曾经患病或接受了预防接种而在观察期内肯定不会再患该病的人不能算作暴露人口。在研究女性疾病时，暴露人口只限于女性。若可能患

15、某病的人群不易明确界定（如高血压等），则以全人群作为暴露人群。发病密度（incidence density, ID）ID观察期间内新发病例数 / 该期间观察人年数 人年数：1人观察1年1人1年1人年 2. 患病率 （prevalence rate）指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。患病率某时间内某病新旧病例数 / 该人群同期平均人口数 3. 死亡率（mortality rate）死亡率某人群某年总死亡人数 / 该人群同年平均人口数 是测量人群死亡危险最常用的指标，也是国际间比较常用的指标。 4. 病死率 (fatality rate) 病死率一定时间内因某病死亡人/ 同期确诊的某病

16、病例数 反映疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力5. 生存率 (survival rate) 指观察开始至少到某时点仍处于存活状态的概率生存率随访满n年尚存活的病例数 / 随访满n年的病例数常用1年和5年生存率来反映疾病严重性和预后指标6. 罹患率(attack rate)罹患率与发病率一样是测量新发病例频率的指标，与发病率比较，其区别在于罹患率常用来衡量人群中在较短时间内新发病例的频率。观察时间可以日、周、旬、月为单位，使用比较灵活，常用于疾病的流行或爆发时病因的调查。罹患率观察期间新病例数 / 同期暴露人口数 7. 相对危险度（relative risk, RR） 优势比 (比值比)

17、（odds ratio, OR）RR=暴露组发病率 / 非暴露组发病率 OR= 病例组中暴露人数/ 非暴露人数 / 对照组中暴露人数/ 非暴露人数AR暴露组发病率非暴露组发病率 效应的估计 -队列研究病例非病例合计暴露组ABA+B=n1非暴露组CDC+D=n0合计A+C=m1B+D=m0A+B+C+D相对危险度（RR）, 也叫率比（rates ratio）暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。病例对照研究暴露非暴露合计病例组ABA+B对照组CDC+D合计A+CB+DA+B+C+DOR= A/B/C/D=AD / BC第五、六、七章 临床流行病学的研究设计类型 ( 临床流行病学研究方法)观察

18、性研究 个案报道和病例分析 描述性研究 现况调查; 纵向研究; 生态学研究 分析性研究 病例对照研究; 队列研究实验性研究随机对照试验 交叉设计序贯试验第一节 概述 一. 误差(error)和偏倚(bias) n 误差(error)是指研究的测得值和真实值之间的偏离，包括随机误差和系统误差两类。 n 随机误差（random error）是由抽样而产生的误差，可影响研究的精确性，一般可通过统计学方法予以估计或评价。 n 系统误差（systematic error），又称偏倚（bias），发生在研究的设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响研究的有效性。 n 偏倚指的是研究设计、实施、分析和推断过程

19、中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，它系统地歪曲了暴露因素与疾病间的真实联系。n 偏倚是一种系统误差，它与随机误差不同，即使样本增加至无穷大，系统误差仍维持原样（图1）。 偏倚的种类 选择偏倚（selection bias） 信息偏倚（information bias） 混杂偏倚（confounding bias） 由混杂因素引起的。混杂因素：既与所研究疾病有关又与研究的暴露因素有关的因素二. 样本含量估计 四个重要参数:1. 检验水准 (): 第一类错误概率 (即拒绝了实际上成立的H0 ) 越小,需要的样本量越大,双侧检验比单侧检验需要的多2. 检验效能 (1-b ): b 为第二类

20、错误概率 (即不拒绝实际上不成立的H0 ), b 值常是不知道的,但我们可以规定1-b 值.常取值1-b =0.9 1-b 的意义: 当H1为真时,假设检验能按水准发现它的能力,也叫把握度. 1-b 越大需要样本量越大3. 实验的精度,即允许误差 (d ): d 值可根据预实验或前人的研究结果确定 d =m1-m2 或 d = p1-p2 d 越小,需要的样本量越多4. 观察指标的总变异度, 即变量的标准差(s) 指标的变异度越大,抽样误差越大,需要的样本量越多. , 1-b 和d 需要根据专业要求,研究者自己规定; s或p 可根据资料或预实验用样本标准差或率来估计.三. 调查表设计 调查表的

21、设计:是调查目的的具体体现,是调查研究工作中最关键的也是最难的一环.1. 调查表的内容:(1) 说明部分: 主要说明调查的目的、意义、调查结果的利用、调查内容的保密与对调查对象的感谢.(2 ) 调查项目： a. 基本信息 b. 人口学特征 c. 研究项目(3) 核查项目: 与调查目的无关,是用于调查质量控制的(4) 填写指导: 2. 问题的形式(1) 封闭式问题: 对每一个问题给出备选答案,让被调查者按所给答案选择. 优点:易于回答,资料汇总简单,可以定量分析.(2) 开放式问题: 对问题答案不加任何限制,被调查者自由回答. 适用于事先难以确定回答范围或答案很多的,与预调查等.例1.吸毒者生存

22、质量测定量表各位朋友: 首先对您深受吸毒之苦表示深深地同情,同时对您戒毒的决心表示钦佩.作为医生,我们愿意尽最大努力使您解除痛苦,当然这也需要您的积极配合.下面的生存质量测定就是为了从整体上了解您的身体状况,从而方便医生采取适宜的治疗和戒断措施.生存质量测定是目前国际上最流行的新方法, 就象护士用体温计不断地测量您的体温一样,医生通过量表不断地测量您的生存质量即可了解您的总体健康状况,希望您支持与配合! 请先填您的一些基本情况,然后仔细阅读每一条目,根据最近一星期内您的实际情况或感觉(有无与轻重程度),在5个方格中选择一格.姓名(或编号) 性别 填表日期 填表次数 1.您感觉到自己精力下降,活

23、动减慢吗? 1 没有 2 很轻 3 中等 4 较重 5 严重2. 您食欲怎么样? 1 很差 2 差 3 不好也不差 4 好 5 很好3.您睡眠怎么样? 1 很差 2 差 3 不好也不差 4 好 5 很好谢谢您的支持与配合!例2 吸毒者吸毒情况与社会影响因素调查表填表指导: 本调查是为了配合您的生存质量测定,进一步了解您吸毒的情况而设立的.不记名,请填写真实情况.一一般情况 1. 性别 : 男 女 2. 文化程度 文盲 小学 中学 高中 大专以上 二. 吸毒情况 7. 您第一次吸毒是何时? 年 月 9. 主要用药方式 静脉注射 鼻吸 香烟吸 烟枪吸 口服 其它三. 家庭因素 30. 家庭教育方式

24、 说服教育 责骂 打骂 放任自流 其它3. 调查表中问题设计的一般原则(1) 避免专业术语(2) 避免语义模糊、笼统: 您经常锻炼身体吗？(3) 避免复合性或双重问题: 您吸烟喝酒吗?(4) 避免诱导性问题(5) 问题要适合全部调查对象(6) 问题的安排顺序要先一般后特殊,先易后难,敏感问题放最后(7) 伦理问题: 知情同意 (informed consent) 隐私 (privacy)第二节 描述性研究 现况调查 （cross sectional study）也称横断面调查、现患调查 1. 目的和用途n 描述疾病或健康状态的分布，提供病因线索n 考核防治措施的效果n 了解人群健康水平n 用于

25、疾病监测2. 特点 n 一种患病率的调查，一般不能反映发病情况n 提供的是病因线索3. 类型 普查； 抽样调查； 随机化抽样方法n 简单随机抽样n 系统抽样n 分层抽样n 整群抽样n 分级抽样4. 样本含量估计 决定现况研究(抽样调查)的样本大小的因素,主要包括: (1) 预期现患率(P)(2) 调查精确性, 即允许误差()(3) 显著性水准(一类错误概率)n=PQ/S2 =t2PQ/d2 (S=d/t)当d=0.1P n =400*Q/P 当d=0.15P n =178*Q/P此公式适用于二项分布，阳性率在5%以上，最好在20%以下，超过此范围不适用，如果阳性率太低，则用poisson分布期

26、望值可信限表单纯随机抽样和系统抽样的样本含量估计 对均数做抽样调查：N=(u/)2对率做抽样调查：N=(u2pq)/2P=(p1+p2)/25. 常见偏倚与控制 n 无应答偏倚n 回忆偏倚和报告偏倚n 测量偏倚n 调查员偏倚n 观察者偏倚第三节 分析性研究 病例-对照研究Case-control study 实例美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医师 Herbst注意到1966-1969年, 共发现7例15-22岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发现此类病人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生于50岁以下的妇女。想到的因素的调查：

27、 阴道局部刺激史：均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞。 性生活史：人结婚，其他人否认性交史。 服药：均否认服过避孕药。一.基本原理选择患有特定疾病的人群作为病例组，以不患有该病但具有可比性的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联与其关联程度大小的一种观察性研究方法。 调查方向：收集回顾性资料-病例对照暴露疾病 -人数比较acdb a/(a+c)b/(b+d) 病例组：患有所研究疾病的人群 对照组：未患有所研究疾病的人群 暴露：指曾经接触过某种研究因素或具备某种特征。（如吸烟、接触粉尘、肥胖.）二. 病例对照研究的基本特点v 1 属

28、于观察法，不施加干预v 2 设立对照v 3 疾病与暴露的因果顺序是由果到因v 4 只能判断暴露与疾病是否有关联与关联程度，不能作因果关系的最终结论三. 病例对照研究的用途 1.探索疾病的可疑危险因素 在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。 2.检验病因假说 经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。 3.提供进一步研究的线索四. 病例对照研究的类型v 按照研究目的划分： 探索性病例对照研究（用途1） 检验性病例对照研究（用途2）v 按照匹配设计划分： 1.配比（matching）: 对照组在某些因素或特性上与病

29、例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。如匹配年龄、性别等。 2. 非配比：在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的对象。对照数量病例组。 五. 病例对照研究的实施1. 明确目的 广泛探索危险因素 还是检验某个病因假设2. 病例的来源和选择n 来源n 一个人群中的某病的全部病例n 一个人群中的某病病例的一个随机样本n 一个或多个医院的某病病例n 选择n 诊断明确，诊断标准要标准、统一n 新发病例n 现患病例3. 对照的来源和选择n 来源n 一个人群中未患病的全部个体n 从一个人群中未患病个体中随机抽取n 从住院病人中随机选取n 从病例的邻居中按照一定规则选

30、取n 选择n 未患所研究疾病与相关疾病n 按照事先规定条件选取4. 样本含量估计 需要参数： 人群中暴露于该研究因素的比例，即对照组的暴露率（P0) 估计与该研究因素有关的相对危险度(RR)或暴露比值比(OR) 第一类错误概率（a） 第二类错误概率（b）(1) 成组设计：P1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)(2) 1:1配比设计 求出病例与对照暴露状态不一致的对子数（m）P=OR/(1+OR) 再求调查所需总对子数（M）M=m/Pe Pe=P0(1-P1)+P1(1-P0)5. 暴露的测量v 因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。v 因素的规定：调查前有明确的规定

31、（定量、分级）v 因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。 最好有记录或材料作依据。客观指标更好。 6. 资料收集方法 （1）询问:包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。（2）查阅记录:包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。（3）测量:包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。（4）现场观察:根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。 7.资料的分析表表 病例对照研究资料整理表 表 病表表 病例对照研究资料整理表 病例对照研究资料整理表例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表(1) 成组资料分析卡方检验:计算比值比(Odds Ra

32、tio):OR值的95可信区间OR的含义：n 暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 OR1：暴露因素的存在使疾病危险度增加，为正关联； OR1：暴露因素的存在使疾病危险度减少，为负关联； OR=1：无关联。例：c2=7.7095%CI: 1.263.84 (2) 配比资料(1:1)资料的分析配比资料(1:1)资料的分析卡方检验:比值比(odds ratio):OR=c/bOR值的95可信区间六.病例对照研究中的偏倚与其防止v 选择偏倚 v 入院率偏倚； 现患偏倚v 信息偏倚v 回忆偏倚； 调查偏倚v 混杂偏倚v 选择偏倚的控制v 从多个医院或人群中选择病例； 选择新发病例v 信息偏倚的控制v

33、 采用病人作为对照； 调查员培训v 混杂偏倚的控制v 分层分析； 多因素分析七.病例对照研究方法的优缺点 优点 适用于罕见病的研究； 对于慢性病可以较快地评估危险因素； 省时、省力、省人力； 既可检验较明确的病因假设，又可探索不明确的因素 局限性： 不适用于暴露比例很低的因素，因为需要样本量太大； 难以避免选择偏性； 难以避免回忆偏性； 混杂的影响较难控制； 暴露与疾病的时间先后，有时难以判断 八.实例n Vincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.n 1966-1969年, 该院发现7个15-20岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发现此类病

34、人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生于50岁以下的妇女。n 想到的因素的调查：n 阴道局部刺激史：均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞。n 性生活史：人结婚，其他人否认性交史。n 服药：均否认服过避孕药。n 采用病例对照研究的方法：n 病例组：病人（7+1）与其母亲n 对照组：按1:4匹配的对照者与其母亲n 匹配要求：同病房出生，时间天，离病人出生时间最近。n 统一调查员、调查表，资料用x和配对t检验分析。n 结果:在比较的诸多因素中有三个因素有显著性差别,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗与发病的关联非常显著(P0.00001),其它

35、两个因素是母亲以前流产史和此次怀孕阴道出血史.队列研究Cohort study 一. 原 理队列研究 是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素与其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联与关联大小的一种观察性研究方法。二. 特点 属于观察法，不施加干预 设立对照 由因到果；前瞻性 确证暴露与疾病的因果关系，能计算发病率三. 研究类型 前瞻性队列研究 历史性队列研究 双向性队列研究 时间顺序 过去 现在 将来 历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料四.

36、选择队列研究方法的指征1. 有明确的研究目的和检验假设；2. 所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于5；3. 要有把握获得观察人群的暴露资料；4. 要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；5. 要有足够数量的观察人群；6. 要有足够的人力、物力和财力。1. 确定研究因素 研究因素在队列研究中常称为暴露因子或暴露变量，在研究中要考虑如何选择、规定和测量。 一般应对暴露因素进行定量，除了暴露水平以外，还应考虑暴露的时间，以估计累积暴露剂量。同时还要考虑暴露方式。 2. 确定研究结局 结局变量（outcome variable） 是指随访观察中将出现的预期结果事 件，也即指研究者预期的结果事件。

37、也叫结果变量，简称为结局。 常用的有：1）发病；2）死亡；3）化验指标。3. 确定研究人群 研究对象必须是未患某研究结局疾病的人群暴露人群的选择 职业人群 特殊暴露人群 一般人群 有组织的人群团体 对照人群的选择 内对照 外对照 总人口对照 多重对照4. 确定样本大小影响样本含量的几个因素 1. 一般人群中所研究疾病的发病率p02. 暴露组与对照组人群发病率之差3. 要求的值4. 效力（power）又称把握度（1-）样本含量的计算 式中p1与p0分别代表暴露组与对照组的预期发病率，为两个发病率的平均值，q=1-p，Z和Z为标准正态分布下的面积，可查表求得。 5. 资料的收集追踪或随访收集三方面

38、的资料：暴露、结局、混杂因素 (1)获取基线信息（ baseline information） 查阅记录或档案、访问、体格检查、环境调查与检测。 (2)随访的对象和内容 暴露组和对照组同等、同时地随访，直至观察终止期。 (3)观察终点（end point）和观察终止时间 指观察对象出现了预期的结果，到期此就不再继续观察该对象了。常为规定的疾病的发生或死亡。6. 统计分析常用的指标 率：累积发病率（CI）、发病密度（ID）、标化率与标化死亡比（SMR） 暴露与疾病关联强度指标：相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、人群归因危险度效应的估计 病例非病例合计暴露组ABA+B=n1非暴露组CDC+D

39、=n0合计A+C=m1B+D=m0A+B+C+D相对危险度（RR）, 也叫率比（rates ratio）暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。归因危险度（AR） 又叫率差（rate difference, RD）是暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值，它表示危险特异地归因于暴露因素的程度。AR = Ie-I0 = I0（RR-1）归因危险度百分比（AR%） 是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。 AR% =（Ie I0）/ Ie 100% 7. 队列研究中的偏倚与其防止常见的偏倚 1）选择性偏倚（selection bias） 2）失访偏倚（lost to

40、follow-up） 3）信息偏倚（information bias） 4）混杂偏倚（confounding bias） 8. 队列研究的优缺点 优点(1)可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以直接估计相对危险度(2)由于原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说的能力较强，可证实病因联系。“因-果”(3)有助于了解疾病的自然史并且可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系。“一因- 多果”(4)所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。 缺点/局限性(1)不适用于发病率很低的疾病的研究，因为需要的对象数量太大；(2)容易有失访偏性；(3)费时、费力、费钱，后勤工作艰巨；(4)相对来说，

41、研究的设计要求更严密，资料的收集和分析也增加了一定的难度。 吸烟与肺癌的研究-DOLL和HILL 研究对象是全英国所有注册医生 对照为不吸烟的注册医生 研究因素是吸烟 研究内容包括吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、是否戒烟后再吸、 戒烟年限等 研究的终点指标是肺癌死亡 方法是随访观察 获得资料的方式是信访研究的概况 研究从1951年10月开始，以信函（调查表）访问为手段，调查了59600位医生，得到满意应答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。 此研究持续至1976年，共20余年，观察期中于1954、1956、1964和1976年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。 分析资料主要是看吸烟与不吸烟组，或依不同水平分组后，各组人群的肺癌发病率与其差 异，计算发病率时，分母以各组的暴露人年计算。研究的结果 这项研究的结果以1956年第二次小结为例，男性35岁与以上吸烟者的肺癌死亡率为0.9，不吸烟者肺癌死亡率为0.07，其相对危险度为0.9/0.07=12.86 若按吸烟量来看，每日平均吸烟1-14克者，死亡率为0.47，15-24克者为0.86，25克与以上者为1.66，其相对危险度分别为6.71、12.28和23.