特药外出购药证明.doc

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特药外出购药证明患者姓名： ，性别： ，年龄： 岁，身份证号码： 诊 断： 住院医院：（此处填写药品名称）为治疗（此处填写疾病名称）患者的首选靶向药物。在患者治疗期间，此药未供应医院使用，使用的药品要到指定“（此处填写购药药店名称）”购买，药品购买后来我院静脉输注（或口服治疗）治疗。此证明仅限患者在“居民大病保险特殊药品报销”时为“PICC中国人民财产保险股份有限公司”出具外出购药原因证明使用。特此证明！责任医师签名（盖章）： 医保办盖章：年 月 日 年 月 日PICC中国人民财产保险股份有限公司*市分公司服务监督电话：*此证明文件一式两份。一份医保办留底存档，一份交由保险公司证明使用。