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1、加油站建设项目安全设施竣工验收书新建改建扩建申请单位项目建设地址联 系 人联系电话填写日期一、审查组对项目竣工验收情况组织单位组长审查时间名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（签名）单位专业特长职务/ 职称技术专家组成员二、建设项目竣工验收申请文件资料审查序号审查项目审查内容审查结果备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -
2、- - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 1 申请文件、 资料符合性情况申请文件、资料是否符合要求。合格不合格2 设计、施工、监理、评价单位 资质情 况和各有关 单位的 竣工验收意见查阅竣工验收申请表相关栏目和安评机构资质证书。各单位竣工验收意见。合格不合格3 设施设备 检测检 验情况查阅专家组验收审查内容。合格不合格4 项目设立、建设、竣工验收是 否符合 程序要求查阅相关文书。合格不合格5 安全管理制度、 岗位安全操作 规程建 设情况查阅专家组验收审查内容。合格不合格6 员工上岗培训情况查阅专家组验收审查内容
3、。合格不合格7 验收评价 报告提 出的整改意 见是否 已落实查阅整改确认书。合格不合格三、项目验收审查内容审查栏目序号审 查 内 容审 查 意 见审 查 人名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - 相关单位部门验收意见1 建设单位 ( 业主单位 ) 对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论2 设计单位对现有的安全设施应明确符合原设计的要求及规范要求3 相关施工单位对自身安装的安全设施合格有明确的结论4 监理单位对所监理的
4、相关安全设施合格有明确的结论5 防静电检测检验报告有明确合格的结论6 防雷检测检验报告有明确合格的结论7 安全验收评价单位对安全评价结论明确，需整改的问题有明确的整改确认报告8 消防部门对现有安全设施的具体验收意见设施设备管理9 重大危险源设立安全警示牌、重大危险源危险物质安全周知牌、重大危险源应急救援资料箱并向当地安监局申报登记备案。10 防静电等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。11 防雷等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。12 对其可能发生的生产安全事故，配备必要的应急救援器材、设备安全管理机 构 和安 全 管理 制 度13 建立安全生产管理机构、按规
5、定有专职安全管理人员14 建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - 人员培训15 主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员要获得监管部门核发的证书16 对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者方可上岗，并建立相应台帐安全投入17 建立年度安全投入计划并符合安全生产要求18 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费应急救援19 针对本单位制定切实可行的应急救
6、援预案并进行相关的演练验收审查专家组意见见打“”栏：1. 安全设施竣工验收合格。 2.基本合格，存在问题见附页。 3.不合格。专家：专家组长：年月日部属企业（省级公司）审核意见。（单位盖章）年月日部门负责人：主 管 领导：安监部门意见根据以上意见，同意安全设施投入使用。承办人：负责人：（单位盖章）主管领导：年月日加油站建设项目安全设施竣工验收意见书编号名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -
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