上消化道出血护理教学查房.ppt

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1、关于上消化道出血护理教学查房现在学习的是第1页，共38页 查房目标查房目标u了解上消化道出血的定义了解上消化道出血的定义u熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的常见病因u熟悉上消化道出血的临床表现熟悉上消化道出血的临床表现u了解消化道出血的处理原则了解消化道出血的处理原则u熟悉上消化道出血的护理问题熟悉上消化道出血的护理问题u掌握上消化道出血的护理措施掌握上消化道出血的护理措施现在学习的是第2页，共38页查房流程查房流程疾病介绍护理问题3体格检查体格检查12435护护理措施、提理措施、提问讨论问讨论护护理理问题问题病史回顾病史回顾疾病介绍疾病介绍现在学习的是第3页，共38页护理查体护理查

2、体患者，万兴华，男性，65岁，农民 ，因“上腹部疼痛伴黑便1天”于2017年03月10日11时36分入院，轮椅推入病房。轮椅推入病房。生命体征：生命体征： T：36.7 P：110次/分 R：23次/分 BP：98/60mmHg一般情况：神志清楚，查体合作，问答切题，焦虑面容。一般情况：神志清楚，查体合作，问答切题，焦虑面容。皮肤黏膜：全身皮肤苍白，无破溃，无瘀点、瘀斑。皮肤黏膜：全身皮肤苍白，无破溃，无瘀点、瘀斑。腹部视诊：腹部平坦、无胃肠型蠕动波腹部视诊：腹部平坦、无胃肠型蠕动波腹部触诊：有压痛，腹部触诊：有压痛，无腹肌紧张，反跳痛。无腹肌紧张，反跳痛。腹部叩诊：移动性浊音阴性。腹部叩诊：

3、移动性浊音阴性。腹部听诊：肠鸣音如常。腹部听诊：肠鸣音如常。现在学习的是第4页，共38页 病情回顾病情回顾2017-03-10患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，伴头晕、乏力等患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，伴头晕、乏力等不适，自诉不适，自诉上腹部疼痛，恶心，解成形柏油样便量约60ml。给予上消。给予上消化道出血护理常规，交待患者卧床休息，禁食，予止血、保护胃化道出血护理常规，交待患者卧床休息，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡等对症治疗。于粘膜、补血、补液，维持电解质平衡等对症治疗。于15:30患者突感恶心，呕吐出鲜红色血液，量约200ml，并伴大汗淋漓

4、、心悸。急查。急查血常规示血常规示HB 52g/L，遵医嘱输入，遵医嘱输入O型RH+”红细胞悬液200ml。现在学习的是第5页，共38页 病情回顾病情回顾2017-03-11患者自诉上腹部疼痛较前稍减轻，解柏油样便量较多，无呕血，甲床、眼睑苍白，仍有头晕、乏力。血常规示：血红蛋白仍有头晕、乏力。血常规示：血红蛋白55g/L，继续，继续禁食、止血、保护胃黏膜、抑酸、禁食、止血、保护胃黏膜、抑酸、 补液等对症支持治疗。遵医嘱输入补液等对症支持治疗。遵医嘱输入O型、RH+”红细胞悬液400ml。2017-03-12患者自诉有饥饿感上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，未解大便，小便量正常。口唇四肢甲床眼

5、睑颜色较前红润,复查血常规：血红蛋白浓度 59g/L。2017-03-13患者诉上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，解少量黑色大便，小便量正常。口唇甲床眼睑转为红润，生命体征平稳。予停禁食禁饮、心电。口唇甲床眼睑转为红润，生命体征平稳。予停禁食禁饮、心电监护，给予流质饮食。监护，给予流质饮食。现在学习的是第6页，共38页2017-03-15 患者自诉上腹部疼痛较前明显减轻，无恶心、呕吐，解少量成形大便，小便量正常口唇、甲床、眼睑转为红润，复查血常规示血红蛋白：62g/L.患者要求出院，医嘱予出院。现在学习的是第7页，共38页 疾病相关知识疾病相关知识 概念：概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管

6、、胃、指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血肠吻合术后的空肠病变的出血现在学习的是第8页，共38页u门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 u急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 u胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡u胃癌胃癌u其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等尿毒症引起的消

7、化道出血，等等病病 因因现在学习的是第9页，共38页现在学习的是第10页，共38页现在学习的是第11页，共38页现在学习的是第12页，共38页现在学习的是第13页，共38页现在学习的是第14页，共38页现在学习的是第15页，共38页现在学习的是第16页，共38页临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征性是上消化道出血的特征性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速度3

8、3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块大可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴原因引起的黑便相鉴别别现在学习的是第17页，共38页上消化道和下消化道出血的鉴别1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。 3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节

9、律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。 现在学习的是第18页，共38页呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物现在学习的是第19页，共38页1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化

10、道大出血最重要的临是上消化道大出血最重要的临床表现床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、出、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，以下，严重者呈休克状态严重者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现临床表现现在学习的是第20页，共38页 临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、可分肠源性、肾前性

11、、肾性氮质、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症血症2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复天后恢复正常。正常。3 3、在补足血容量的情况下，如血尿、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，素氮持续升高，提示有继续出血或出提示有继续出血或出血未停止。血未停止。现在学习的是第21页，共38页 临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低小

12、时内常出现低热，一般不超过热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天天；2 2、机制：循环血量减少、周围循环衰、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，天以上，应考虑有并发症存在。应考虑有并发症存在。现在学习的是第22页，共38页 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2

13、、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达101020109 /L20109 /L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；现在学习的是第23页，共38页辅助检查辅助检查1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断

14、的首选检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜进行为宜现在学习的是第24页，共38页上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗1、一般治疗:卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅2、补充血容量:查ABO血型、输血四项，快速输液，必要时紧急输血3、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内PH值大于6，才能使血小板发挥作用3、止血处理:生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血.4

15、、内镜下止血：注射、钛夹.现在学习的是第25页，共38页护护 理理 问问 题题u 有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量不足有关失过多，液体摄入量不足有关u 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关u 焦虑与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关焦虑与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关u 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关知识有关u 潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 现在学习的是第26页，共38页护护 理理 措措 施施有效血容量不足有效血容量不足【预

16、期目标预期目标】血容量恢复正常，表现生命体征平稳、血容量恢复正常，表现生命体征平稳、尿量正常。尿量正常。1 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。2 2、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予林格、代血浆等快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治林格、代血浆等快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输疗，立即配血，做好输血准备血准备现在学习的是第27页，共38页护护 理理 措施措施3 3、病情监测：、病

17、情监测：严密监测病人生命体征，必要时进行心电监严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。湿冷。准确记录出入量，保持尿量大于准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h30ml/h。观察观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4 4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全流饮、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少

18、量食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食多餐，逐渐过渡到正常饮食有效血容量不足有效血容量不足现在学习的是第28页，共38页失血量估计失血量估计现在学习的是第29页，共38页失血量估计现在学习的是第30页，共38页出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血

19、未止提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止现在学习的是第31页，共38页护护 理理 措措 施施活动无耐力活动无耐力【预期目标预期目标】患者的活动量增加后，无心悸、气短等症状，逐患者的活动量增加后，无心悸、气短等症状，逐渐增加活动耐力，完成生活自理活动渐增加活动耐力，完成生活自理活动1、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血要绝对卧床休、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血要绝对卧床休息，定时变换体位息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。充足的休息和睡眠，病情稳定

20、后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。3、生活护理：协助病人日常生活活动，重症病人注意预防、生活护理：协助病人日常生活活动，重症病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。保护。现在学习的是第32页，共38页护护 理理 措措

21、施施焦虑与恐惧焦虑与恐惧【预期目标预期目标】患者恐惧心理减轻或消失患者恐惧心理减轻或消失 1、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时给予陪伴、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时给予陪伴或遵医嘱给予镇静剂，以稳定情绪。或遵医嘱给予镇静剂，以稳定情绪。 2、及时清理血迹和倾倒呕吐物，避免恶性刺激；、及时清理血迹和倾倒呕吐物，避免恶性刺激； 3、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主诉、了解恐、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主诉、了解恐惧的原因，并给予正确的指导。惧的原因，并给予正确的指导。 4、经常巡视使其有安全感。、经常巡视使其有安全感。现在学习的是第33页，共38页 知识

22、缺乏知识缺乏【预期目标预期目标】掌握消化道出血的诱发因素及防治原则掌握消化道出血的诱发因素及防治原则 1、向患者讲解消化道出血的原因和预防措施。、向患者讲解消化道出血的原因和预防措施。 2、指导患者遵守饮食原则。、指导患者遵守饮食原则。 3、指导患者保持情绪稳定。、指导患者保持情绪稳定。 4、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。 5、指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆。、指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆。 护护 理理 措措 施施现在学习的是第34页，共38页潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息加强观察生命体征和呕吐情况。加强观察生命体征和呕吐情况。保持身

23、心两方面的休息，减少交流时间。保持身心两方面的休息，减少交流时间。指导病人在呕吐时，采取侧卧位，使呕吐物易于吐出，防止窒息指导病人在呕吐时，采取侧卧位，使呕吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血时，应及时通知医生。病人大量出血时，应及时通知医生。 床边准备好抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。床边准备好抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。现在学习的是第35页，共38页健健 康康 教教 育育u 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。u 生活要有规律生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累劳逸结合，避免过度劳累。饮食要定时。饮食要定时有节，切忌暴饮

24、暴食，有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 u 注意药物的使用注意药物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物膜药物。u要定期体检，发现早期病变，（出现呕血或者黑便时卧床要定期体检，发现早期病变，（出现呕血或者黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕血时取侧卧位，避免休息，保持安静，减少身体活动；呕血时取侧卧位，避免吸入气管。）及时治疗，在出现头晕等贫血症状是，应尽吸入气管。）及时治疗，在出现头晕等贫血症状是，应尽早上医院检查。早上医院检查。 现在学习的是第36页，共38页1、出血量如何估计？、出血量如何估计？2、如何观察和判断出血是否停止？、如何观察和判断出血是否停止？3、上消化道和下消化道出血的鉴别？、上消化道和下消化道出血的鉴别？思思 考考 题题 现在学习的是第37页，共38页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第38页，共38页