肺栓塞的诊断及介入治疗ppt课件.ppt

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1、血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3肺栓子肺栓子-最常见来源于最常见来源于髂静脉髂静脉和和股静脉股静脉及及盆腔静脉盆腔静脉血栓栓塞起源于血栓栓塞起源于上肢静脉上肢静脉或右心房、右心室者较少见或右心房、右心室者较少见栓子栓子一旦进入静脉循环，约一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，可分布于两肺，20%分布于右肺，分布于右肺，10%分布于左肺分布于左肺双肺下叶受累的机会为上叶的双肺下叶受累的机会为上叶的4倍倍 Case 3. 男 71岁1、膝关节手术后，活动不方便1月2、膝关节无菌性水肿PEPE主要死亡原因：主要死亡原因： 1.1.右心衰竭右心衰竭 2.2.

2、复发性复发性PEPE 3.3.慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压肺肺A堵塞堵塞 肺肺A压升高压升高 右室扩大右室扩大 右心衰竭右心衰竭 室间隔左移室间隔左移 心输出量下降心输出量下降 休克休克通气血流比例失调；通气血流比例失调； 肺血流下降并重新分配；肺血流下降并重新分配； 肺泡死腔量增加；肺泡死腔量增加； 低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症不完全性或完全右束支传导阻滞转换带移至V5QRS轴90或不确定肢导联低电压见到见到区域性肺血管纹理稀疏区域性肺血管纹理稀疏、纤细，、纤细，肺透亮度增加肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少（栓塞部位肺血减少（WestermarkWestermark征）；征）；未受

3、累部呈现纹理相应增多（即肺未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）；血分布不匀）；肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）；肌抬高及胸腔积液（少量中量）；X X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”动脉血气检查动脉血气检查PEPE的筛选方法；的筛选方法；肺血管床堵塞肺血管床堵塞15152020时可出现时可出现低氧血症低氧血症，发生率，发生率约约7676，PaOPaO2 2也可完全正常；也可完全正常； 9393有低碳酸血症；有低碳酸血症； 86869595有有P P（A Aa a）

4、O O2 2增大；增大；后二者正常可能有助于排除较大的后二者正常可能有助于排除较大的PEPE。 Aug 15;178(4):425-30.通气灌注扫描通气灌注扫描正常扫描主要排除正常扫描主要排除PEPE敏感度敏感度41%41%肺灌注扫描：肺灌注缺损右左慢性肺栓塞原发肺动脉高压识别识别14 - 44%14 - 44%的的VQVQ扫扫描难以确定的描难以确定的PEPE精确到精确到肺段肺段水平水平可以诊断其他胸内病可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静变；可以联合下肢静脉脉CTCT造影造影更快，更便宜，创伤更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更小，比肺动脉造影更容易更容易肺血管肺血管CTCT三维重建三维

5、重建（MSCTMSCT）多层螺旋CT（MSCT）诊断肺栓塞是有效地，文献报道其阴性预测值在94%到100%。因此，MSCT否定肺栓塞诊断的患者不需要继续其他诊断性检查，也没必要行抗凝治疗。 www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guilabert%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus JP, Manzur DN

6、, Tarrasa MJ, Llorens ML, Braun P, Arques MP. Can multislice CT alone rule out reliably pulmonary embolism? A prospective study. Eur J Radiol. 2019 May;62(2):220-6. Epub 2019 Jan 19甄甄XXXX，女，女，6363岁岁肺栓塞心电图改变：肺栓塞心电图改变：RsRs,QS,QS,T,T倒置型倒置型肺动脉螺旋肺动脉螺旋CTCT三维重建三维重建患者生小孩卧床患者生小孩卧床2天后，突发呼吸气短天后，突发呼吸气短住在呼吸科住在呼吸

7、科证实为非大块肺栓塞 LMWH/IV UFH（1A）；）；至少至少5天（天（1C）联合华发林，联合华发林，INR2.0并且并且稳定，中断肝素治疗（稳定，中断肝素治疗（1A）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）UFH优于LMWH（2C）高度怀疑诊断性检查诊断性检查同时抗凝治疗同时抗凝治疗（1C1C）大块肺栓塞溶栓、介入、手术溶栓、介入、手术 可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月

8、 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*长期*612个月Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V, Bernardi E, Pesavento R, Iotti M, Tormene D, Simioni P, Pagnan A. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmon

9、ary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2019 Feb;92(2):199-205.预测指标积分年龄年数男性+10癌症+30心衰+10COPD+10心率110bpm+20SBP100mmHg+30呼吸频率30+20体温36+20精神错乱+60SaO290%+20 Total 右肺动脉分支1上叶肺动脉2右肺动脉干3中叶肺动脉4下叶基底段动脉左肺动脉分支1上叶肺动脉2左肺动脉3上叶舌段动脉4下叶基底段动脉5左肺动脉干 肺动脉造影可见：肺动脉造影可见：右肺中下叶动脉右肺中下叶动脉血流缺损血

10、流缺损溶栓后，右肺中、下叶溶栓后，右肺中、下叶动脉血流畅通动脉血流畅通血栓抽吸前血栓抽吸前血栓抽吸后血栓抽吸后导管吸出的血栓导管吸出的血栓 - 术前 术后 （mmHg） （mmHg）-Po2 56 93 PAP 60 40 - 孙xx 男 65岁，PE静息时气短20天，胸痛低血压 92/60mmHgECG SQ T胸片: 右下肺纹理稀少，右下肺 动脉中断现象PO2 83 PCO2 34UCG PAH 63mmHgD-dimer 11.3肺动脉造影:右肺动脉主干大块血栓，左下肺动脉分支血栓 1.足量有效溶栓剂2.低分子肝素过渡到华法林3.下腔滤器植入，防止再次致命肺栓塞（三）导管介入治疗的效果（

11、三）导管介入治疗的效果 导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为危重患导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为危重患者，临床大样本报道少见。者，临床大样本报道少见。德国报道德国报道204204家医疗中心家医疗中心的综合的综合治疗，以治疗，以10011001例大面积型肺栓塞为对象的例大面积型肺栓塞为对象的MAPPETMAPPET研究表明：研究表明： 症状愈重，其导管治疗的实施率亦愈高，其中接受介入症状愈重，其导管治疗的实施率亦愈高，其中接受介入性检查和治疗的院内死亡率为性检查和治疗的院内死亡率为11%11%，而未能积极检查和治疗的，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达院内死亡率达45%45% 结果表明

12、急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有结果表明急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有效性和重要性效性和重要性 实施介入治疗的患者中，合并右心功能不全的实施介入治疗的患者中，合并右心功能不全的占占1.71.7，合并低血压的占，合并低血压的占1.31.3，合并心源性休克，合并心源性休克的占的占2.92.9，合并循环功能障碍的占，合并循环功能障碍的占6.86.8 危重急性肺栓塞患者，危重急性肺栓塞患者，采用介入治疗手采用介入治疗手段有明显的临床效果段有明显的临床效果 日本报道日本报道12例急性大面积肺栓塞患者导例急性大面积肺栓塞患者导管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压由管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压由58.3mmHg降至降至36.9mmHg，心搏出量动，心搏出量动4.1L/min增加至增加至4.8L/min 表明有适应症的患者介入治疗愈早，其表明有适应症的患者介入治疗愈早，其预后愈佳预后愈佳术前术前术后术后术后术后术前术前（mmHg）58.339.6N=12N=124.14.8肺动脉收缩压心搏出量（l/min）急性急性PEPE导管吸栓术的效果导管吸栓术的效果 2019-1-20 1.足量有效溶栓剂2.低分子肝素过渡到华法林3.下腔滤器植入，防止再次致命肺栓塞血栓- Po2 mmHg，Sao2 mmHg -pre 46 33post 76 35-