江苏省社会保障卡个人信息采集确认表（学生）.doc

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江苏省社会保障卡个人信息采集确认表(学生)申请人信息姓 名*性 别* 近期一寸白底正面免冠彩色证件照（二代身份证件照标准）国家或地区*证件类型*证件号码*证件有效期地 址行政区划手 机*固定电话学 校*年级班级*卡发放地址*未满16周岁的申请人，请监护人协助补充填写申请人信息后填写监护人信息。监护人信息姓 名*性 别证件类型地 址证件号码*联系电话未成年或无民事行为能力的申请人，请代理人协助补充填写申请人信息后填写代理人信息。代理人信息姓 名*与申请人关系*证件号码*联系电话1请仔细核实表格中相关内容，若有修改或补充，请使用黑色钢笔或签字笔填写，确保字迹工整。2申请人承诺上述所提供的资料真实、有效，如有伪造、欺诈，自愿承担法律责任。3. 16周岁以上学生中，如果采集确认表中没有个人照片的，须提供一张一寸近期白底免冠正面彩色证件照片粘贴在表中相应位置。4.收到表格之日起，请在一周之内把表格返还学校。申请人（代理人）签字： 填表日期： 年 月 日经办机构（盖章）：说明：标*的数据项为必填项。