食管纵膈瘘.doc

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1、护理查房：食管纵膈瘘患者的护理护士长：食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，临床上表现为进行性吞咽困难、进食饮水呛咳、肺部感染等，严重影响生活质量，给患者造成极大痛苦一旦发生，中位生存期仅23个月，应积极给予诊治。下面首先由责任护士来汇报一下患者病情。刘护士：患者护士长：我们首先来认识一下食管纵膈瘘这个疾病。董护士：食管 纵隔瘘是由于外伤、食管癌等引起的食管纵膈相通的一种疾病。大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。食管 纵隔瘘及食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，发生率约5%10%，常见原因为肿瘤浸润生长导致食管破溃、穿孔至纵隔内形成; 部分

2、为医源性因素所致，如放疗或手术造成。一旦发生，中位生存期仅23个月，严重影响生活质量，给患者造成极大痛苦，应积极给予诊治。临床上明确食管气管瘘及食管纵膈瘘主要方法包括：消化道造影、胸部CT增强扫描及三维重建。治疗原则是：将消化道与呼吸道隔断、营养支持、控制肺部感染。其治疗方法有: 食管内支架置入、营养管置入、胃造瘘或肠外营养。食管 纵隔瘘患者由于消化液及食物残渣长期不断经瘘口进入纵隔内，导致其纵隔感染程度较重，加之病人长期进食障碍而导致营养不良，一般情况较差，感染不易得到控制。而长期大剂量使用广谱抗生素，又容易继发二重感染。食管纵隔瘘患者置入支架成功与否，预防纵隔感染成为关键 。对于不伴有严重

3、的纵隔感染的患者，尽早进行食管覆膜内支架置入术，将有利于感染的控制。而对于伴有严重纵隔感染的患者则宜缓行。食管瘘口是其“天然”的感染坏死物引流通道。食管覆膜内支架封堵瘘口的成功，瘘道形成死腔，也意味着纵隔内炎症“外”引流的结束，极容易形成纵隔炎甚至侵犯周围组织，导致感染进一步扩散，造成病人死亡。对于此类患者，我们采用禁饮、食，营养支持治疗，X 线引导下留置猪尾导管于纵隔脓肿内进行冲洗，待患者体温恢复正常，CT 扫描显示脓腔缩小后再进行食管内支架置入治疗。在进行纵隔脓肿冲洗前应作好以下治疗: 应即刻禁饮食和进行支持治疗; 能够留取感染灶内容物做细菌培养和药敏试验的机会在任何时候都不能放过; 全身

4、抗感应是必须和尽早进行的治疗; 及时进行胸部螺旋 CT扫描明确纵隔内感染情况，并以便冲洗后复查 CT进行对比; 在住院期间，做好口腔护理和鼓励患者体位引流等围手术期护理。对于部分难治性纵隔脓肿，我们认为应放弃食管内支架置入治疗，在禁止经口进食后改用十二指肠营养管置入，以便保留脓肿的引流道，并加强全身及局部抗感染治疗。但应注意的是营养管置入应越过十二指肠到达空肠位置，减少移位，并预防食物或胃液、肠液反流进入食管纵隔瘘口内，加重感染。食管支架置入后大约 14% 死于上消化道大出血，为食管瘘患者支架置入并发症致死的第二位因素，严重影响了中远期疗效。有关研究认为: 对于食管瘘口位于主动脉弓平面以下 2

5、 5cm 时，食管支架上端须超出主动脉弓上缘 2cm 放置，以免支架随食管蠕动或支架移位对主动脉弓形成“剪切”作用而造成大出血对于肿瘤所致食管走行迂曲成角者，应尽量采用两端为内收喇叭口状的国产覆膜支架或顺应性及柔软度均较好的进口覆膜支架，减少支架对食管壁的切割作用。支架置入后立即应用胃粘膜保护剂、制酸剂和静脉止血治疗。对于预计生存期较长、瘘口小、感染轻、瘘道较细较短的患者应尽量避免食管内支架置入，采用胃造瘘、十二指肠营养管置入或静脉营养支持治疗，同时给予或继续抗肿瘤治疗，若瘘道不能闭合或继续扩大，再考虑支架置入。应指出的是，若行食管内支架置入，其后应继续给予禁食，并用热生理盐水间断饮用扩张支架

6、，以防因支架刚置入后支架尚未完全贴壁，与食管壁支架间存在空隙，进食后食物可沿支架与食管壁之间的间隙进入瘘口内( 包括支架的上下缘均可能) 。支架置入 2 天后行泛影普胺头低脚高位造影证实支架完全附壁后方可进食。患者行支架置入治疗后可从口进食，保留了原有的生活方式，思想负担减轻，精神状态改善，能更好的配合治疗。其生活质量比行胃造瘘及十二指肠营养管置入等保守治疗者高。但是胃造瘘及十二指肠营养管置入能充分、合理、及时地摄入多种营养食物和药物，迅速纠正水电解质的紊乱，改善全身营养不良状况; 避免食物对食管病变的损伤及感染，利于组织修复; 避免长期输液或胃肠造瘘的痛苦; 对病变无刺激，利于食管溃疡面或穿

7、孔处组织修复; 无出血及呼吸困难，不需特殊护理，可长期保留，阻塞后可立即更换，病人可自己注入饮食。应用胃镜导引下放置十二指肠营养管,施行肠内营养治疗食管瘘,首先,通过留置十二指肠营养管很好地解决了食管瘘病人的营养问题。肠内营养能提供体内所需的全部营养物质,肠内营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,较符合正常生理状态,对血液循环干扰少,有利于蛋白质的合成和调节。这有利于瘘口的愈合;其次,研究表明肠内营养有利于增强患者机体的免疫功能,能促进机体T细胞免疫功能的恢复,增强NK细胞的免疫活性。如此,增强了机体抗感染,抗肿瘤的能力,从而促进瘘口的闭合，再者,经十二指肠管施行的肠内营养,操作简单,安全,费用

8、低廉,护理指导:容易,且容易为病人所接受,大大缩短了住院时间及治疗费用。因此,胃镜导引下放置十二指肠营养管是一种简单,安全,有效,费用低廉的治疗食管瘘的方法。护士长：我们的患者就采取了十二指肠营养管置入的方法，那么针对气管纵膈瘘的患者存在哪些护理问题，我们应该从哪些方面进行护理呢？李蕊护士：下面我结合本病例说一下给予患者的护理。1、心理护理患者病程长，病情进展快，身体状态较差，很少与医务人员沟通，护理人员在操作过程中，主动 向 患 者 说 明 治 疗 的 目 的、方 法、步 骤 和 预 期 效果，主动询问患者主观感受，了解患者病情变化，观察患者客观症状是否改善及有无相关治疗不良反应，及时与主管

9、医生沟通并给予相应处理，取得患者信任。治疗空余时间与患者交谈，了解其心理动态，给予鼓励和安慰，并取得家属的配合，共同增强其战胜疾病的信心和勇气。2、呼吸道管理食管纵膈瘘或气管食管瘘常带来严重的、难以治愈的肺 部 并 发 症 如 吸 入 性 肺 炎。患 者 胸 部 示右上肺炎，咳嗽、咳大量白色泡沫痰，根据痰培养及药敏结果，遵嘱静脉抗炎治疗。注意监测患者体温及痰液性状变化。告知患者咳痰的重要性，协助患者拍背咳痰，指导患者正确排痰的方法。因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰无力，遵嘱营养支持，静脉输注化痰药物，给予雾化吸入，以稀释痰液。护士在护理期间，应注重监测患者病情变化，及时做好抢救准备并给予心理安慰。

10、遵嘱定期复查胸片，监测肺部感染情况。3、营养支持的护理患者入院前个月内体质量下降约，入院后对患者进行营养评估，营养风险指数为分，患者处于营养风险状态。月日，在胃镜下行鼻十二指肠营养管置入术，遵嘱给予鼻饲饮食，确定患者的热量需要，制定饮食计划。监测患者体质量变化及出入量，根据出入量调整营养液输注。遵嘱静脉补充电解质，纠正患者电解质紊乱，并定期监测患者电解质水平。4、营养管的护理 首先正确妥善固定营养管，在营养管出鼻腔处做好标记,向病人及家属说明营养管的重要性，以取得配合，防止病人因不适而自行拔管。告知病员在床上翻身或活动时动作应轻柔，防止管道滑脱或移位。及时更换面部及鼻翼部固定营养管的胶布,做好

11、皮肤护理,防止面部压疮。保持营养管的清洁、通畅，防止打折，扭曲。每次滴注前先检查营养管的长度，确定营养管在位，用温生理盐水 3050 m L冲洗营养管证实通畅，方可滴注。由于营养液成分高，粘稠，容易造成物质沉积而堵管。使用营养液前应充分摇匀，使用过程中如发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以温生理盐水3050 m L冲洗营养管。如需经营养管给予药物时，药物应研成粉末状，完全溶解于适当的溶剂中，并与食物分开鼻饲，给药后立即用温开水冲洗管道，以防堵塞管道。需同时注入多种药物时应确保药物之间无配伍禁忌。5、输入营养液的护理 营养液需定时定量，匀速滴入。营养液的量由医生制订，滴注过

12、程中温度维持 3740（可用热水袋置于管周保持温度），如温度过高易灼伤肠粘膜，温度过低可导致肠痉挛，引起腹痛或腹泻症状。滴注的速度，一般开始6080 m L/h肠道适应后逐渐增加至 80100 m L/h，每日最大量不超过 2500 m L。营养液滴注过程中应密切观察患者的反应,若用量过大，速度过快等易引起患者胃肠道方面的并发症，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，尤以腹泻最为常见。若出现上述症状应减慢速度或暂停滴入，并给予相应处理。输入营养液时，应将患者的床头抬高 3040或半卧位，输入完成后仍保持该体位 30 min1 h，防止因体位过低导致患者呛咳、呕吐、或食物返流发生误吸。6、舒适护

13、理 长期置营养管会加重咳嗽、咳痰，造成口咽不适及疼痛。舒适护理是使患者在生理、心理、环境、社会四方面达到最愉快状态的一种护理模式，可以降低患者不愉快的程度，提高患者治疗依从性，改善情绪，减轻治疗不良反应，提高肿瘤患者的生活质量。患者鼻饲饮食且一般状况较差，妥善固定导管，以患者舒适为宜。指导患者做好口腔护理，尤其是咳痰后，增加口腔舒适度，保持口腔清洁，预防感染。患者强迫体位，主动询问患者主观感受，给予帮助，尽量保证舒适。患者体温高，出汗较多，保持床单位清洁、干燥，环境舒适，鼓励患者适量活动，预防压疮。患者卧床期间，给予床档保护，预防坠床，患者活动时，应加强巡视，并有家属陪伴，以免跌倒。患者咳嗽伴

14、胸背部疼痛，应用数字评分法进行疼痛评估，按三阶梯止痛原则遵嘱用药，密切观察用药疗效及不良反应。患者若喜欢听音乐，协助患者下载喜爱的歌曲，分散注意力，经常询问患者感受，安慰患者。7、健康教育 做好患者及家属的健康指导，严格禁止经口进食，向患者及家属讲解疾病相关知识及配合的重要性。做好安全教育，指导患者适当活动，以不疲劳为宜，预防压疮及跌倒坠床等不良事件的 发生。指导患者及家属胃肠营养管居家护理，妥善固定营养管，防 止 滑 脱。注 意 观 察 营 养 管 体 外 长 度 的 变化，指导患者活动时勿牵拉营养管，避免打折。鼻饲前后用少量温开水冲洗营养管，防止堵管。鼻饲时患者取半卧位，以防呛咳或呕吐，注完后维持半卧位或，防止食物逆流发生误吸。鼻饲时患者及家属应注意手卫生，保持营养管清洁。对于气管食管瘘保守治疗的患者，应熟练掌握鼻饲的护理，有利于患者身心健康，实现患者、家属、医护三方面的良好配合及患者护理家庭化。讨论：护士长：气管食管瘘及气管纵膈瘘的早发现早治疗非常重要，那么我们在临床工作中应该怎么加强病情观察，及早发现患者气管食管瘘或食管纵膈瘘的发生？1、持续的胸骨后疼痛2、饮水呛咳3、体温升高等