PIO护理病程记录(动态记录).doc

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1、护理病程记录（动态记录）姓名 廖鹤林 病区 十一 床号 46床 住院号 206474 诊断：右足第二趾近节趾骨占位 日期 时间 护理记录 签名2015-07-0909:06患者，男，72岁，因“发现右足趾肿胀疼痛两月余”由门诊拟“右足第二趾近节趾骨占位、右足第二趾近节趾骨占位”收治入院，步入病房。刻下：患者诉右足趾肿胀疼痛，（长海痛尺）疼痛评分3分，病程中患者一般情况可，无低热、盗汗，无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无腹胀、腹痛，无近期体重明显减轻。患者饮食睡眠好，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属痰瘀互阻。既往有高血压病病史。患者入院后协助其卧床休息，做好安全教育，交代家属留陪一人。已向患者

2、及家属介绍病区环境及相关规章制度。遵医嘱给予患者低盐低脂饮食，指导其饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚腻之品。肖芸 07-1009:00P1：恐惧、焦虑 与次日手术，担忧疾病的预后有关。肖芸I1：（1）评估患者紧张焦虑的程度。（2）给予患者术前指导，嘱其勿紧张。（3）多巡视，多与患者交流，给予安慰和必要的病情解释，并进行相关健康宣教。（4）介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病的信心。肖芸07-1111:51P2：疼痛 与术后切口有关。肖芸I2：（1）观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。 （2）分散患者注意力，避免精神刺激，保持良好的精神状态，提高对疼痛的耐

3、受力。 （3）必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观察其疗效和不良反应。 （4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。肖芸11:51P3：皮肤完整性受损 与手术创伤有关。肖芸I3：（1）注意观察切口敷料渗血、渗液等情况。（2）注意观察患肢末梢血运情况及感觉功能是否良好，异常时及时报告医生。（3）保持患肢处于功能位。（4）保持切口周围皮肤的清洁、干燥。（5）饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣刺激之品。肖芸11:51P4：排尿模式改变 与术后留置尿管有关。肖芸I4：（1）告知患者留置尿管的目的及相关注意事项。（2）妥善固定，防止意外脱出。 （3）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。 （4）注意观察引流液的量及颜色，保持

4、尿道口清洁，防止逆行感染。(5) 鼓励患者多饮水，常更换卧位，每周查尿常规1次。 (6) 训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 肖芸17:50P5：生活自理能力下降 与术后肢体活动功能受限有关。肖芸I5：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。 （2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使用。（3）常用物品置于床旁易取到的地方。（4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。（5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。（6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。（7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。肖芸22:00P6：夜寐欠安

5、与术后切口疼痛有关。肖芸I6：（1）疼痛剧烈时，遵医嘱给予患者止痛药物。 （2）保持病室环境清静，空气新鲜，床铺硬软适宜，以提高睡眠质量。（3）指导患者聆听平淡而有节律的音响，或音乐催眠音带，以促进睡眠。（4）指导患者睡前饮一杯加糖的热牛奶或温水泡脚，有利于睡眠。（5）调整合适的睡眠姿势。 （6）指导患者每日按摩双侧太阳穴、百汇穴数次，有助于睡眠。肖芸07-1211:40P7：有尿路感染的危险 与留置尿管、尿道口反复出血有关。肖芸I7：（1）遵医嘱给予患者膀胱冲洗一日两次。（2）保持尿道口清洁，遵医嘱给予患者会阴护理一日两次。（3）指导患者多饮水，合理膳食。（4）指导患者注意个人卫生。肖芸07-1307:00O2：患者诉切口疼痛不显。 肖芸08:00O6：患者诉切口疼痛不显，夜寐尚安。肖芸07-1415:30O1：患者病情稳定，恐惧、焦虑情绪较前减轻。肖芸07-1721:30O4：患者诉导尿管脱落，未见出血，小便自解。肖芸07-1816:00O7：患者尿路未发生感染。肖芸07-2010:00O5：患者生活基本能自理。肖芸07-2109:46O3：患者手术创面基本愈合，遵医嘱予出院指导。肖芸