手术安全核查表(三方核查).doc

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1、护河中心卫生院手术安全核查表病人姓名 日期 科别 住院号 实施手术名称 1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 手术部位标识 是 否 麻醉安全检查完成 血氧监测建立 是 否 患者过敏史有 无 气道障碍或呼吸功能障碍有 设备/提供支持 无 静脉通道建立完成是 否 皮肤完整性检查 是 否 计划自体 / 异体输血 是 否 假体 / 植入物 / 金属有 无 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计

2、失血量 强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案仪器设备完好 术前60分钟内给予预防性抗生素 是 否 需要相关影像资料 是 否 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （患者资料和签名 ） 手术标本确认 患者姓名 病案号 皮肤完整性检查 是 否 引流管 有 无 尿管 有 无 其它管路： 仪器设备需要检修 是 否 病人去向：PACU 回病房 ICU 其它：有 无 在与核对项目相应的框内“”打钩“”即可完成！手术医生签名：手术医生签名：手术医生签名：麻醉师签名：麻醉师签名：麻醉师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：巡回护士签名：