入院证最新版.doc

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如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流入院证最新版【精品文档】第 2 页 县医院 入 院 证姓名： 性别： 出生日期 年龄： 科室： 入院途径： 1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入入院病情： 1、濒危 2、危重 3、急症 4、非急症门（急）诊诊断：预交押金： 元 医师： 年 月 日患者基本信息确认（患者或家属填写） 姓 名： 性 别： 出生日期： 身份证号： 民 族： 职 业：1、国家公务员 2、专业技术人员 3、职员 4、企业管理人员 5、工人 6、农民 7、学生 8、幼托儿童 9、散居儿童 10、现役军人 11、自由职业者 12、个体经营者 13、无业人员 14、退离休人员 15、其他（ ） 婚姻状况：1、未婚 2、已婚 3、丧偶 4、离婚 5、其他 医疗付费方式：1、职工医保 2、居民医保 3、贫困救助 4、商业医疗保险 5、全公费 6、全自费 7、其他社会保险 8、其他籍 贯： 出 生 地： 电 话： 现 住 址： 邮 编： 户 口 地 址： 单位或学校： 联系人姓名： 与患者关系： 联系人地址： 联系人电话： 填 表 人： 住院号： 第 次住院 会计：