住院医师规培病例分析实例.doc

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1、第一站 第二部分：病例分析(共8例)1号题男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立15小时。15小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。查体：T 379。C，P l20次分，R 28次分，BP 9050mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤：1初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：

2、右股骨干开放性骨折 失血性休克(2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压9050mmH9；3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)(5)收入骨科病房进一步处理。3病房处理(1)继续输血、输液抗休克治疗。(2)做

3、急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。4术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)(4)指导病人康复锻炼。2号题女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，1014天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)初步诊断为：乳腺囊性增生。(二)诊断依据(6分)(1)病

4、史：周期性的乳房疼痛。2分(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。2分二、鉴别诊断(4分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。三、进一步检查(4分)钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。四、治疗原则(4分)可以对症治疗，可用中药或中成药调理。3号题女性，4

5、5岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。(一)诊断 内痔 伴有出血、脱垂(4分) (二)诊断依据(4分)1.典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。2.肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表

6、面黏膜有破损、出血。二、鉴别诊断(6分)1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2分2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。2分3. 直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。2分三、进一步检查(4分)1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等1分四、治疗原则(4分)1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分2.止血治疗2分3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用4号题男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空

7、腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）弥漫性腹膜炎慢性胃炎鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂治疗手术为主诊断及诊断依据：诊断：1.二指肠溃疡穿孔2.弥漫性腹膜炎（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎5.肠梗阻 三、1.B超检查2.血尿淀粉酶测定3.CT4.三大常规、肝肾功及电解质四、治疗原则1

8、.禁食，胃肠减压，做好术前准备2.手术治疗：穿孔修补术5号题50岁男患，腹胀半年，发热1月既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性辅查：92g/L，血沉54mm/h,超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳性一诊断：及诊断依据一）诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血二）诊断依据：1。腹胀伴发热2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性4 钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳 ，血沉mm/h5：g/L，。二：鉴别诊断：1。结肠癌2。克罗恩病3。肠扭转三：进一步检查：1。便常规2。腹部CT

9、3。结肠镜检查4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。 6号题患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热 ，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T38、8，P110次|分，R24次分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣

10、音正常。辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。诊断 急性胆囊炎、胆囊结石诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.鉴别诊断1胆管结石。胆管炎。2急性胰腺炎3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡进一步检查1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。治疗原则1非手术治疗 禁食 胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解

11、后行择期手术治疗。2手术治疗 如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。7号题男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8C，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿

12、：AMY210U/L。（一）初步诊断及诊断依据（10分）初步诊断：急性胃炎 4分诊断依据：6分1. 青年男性，急性病程2. 1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。3. 体格检查 巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。4. 实验室检查 血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。（二）鉴别诊断（4分）1.急性胆囊炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查以明确诊断。2.急性胰腺炎 本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。3.急性阑尾炎 本患者无转移性腹痛表现，查体未见右下腹压痛，外周血细胞正常，故不支持

13、急性阑尾炎诊断。（三）进一步检查（4分）1.胃镜 证实急性胃炎的诊断2.腹部B超 除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等诊断。（四）治疗原则（4分）1.戒烟，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食、减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负担。2.给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗体。3.可用具有黏膜保护作用的药物。4.患者疼痛剧烈时可予解痉止痛药物对症处理，缓解疼痛。8号题女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7。患者同时有尿频、尿急、尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育有一子。无药物过敏史。查体：体温38.9，血压130/80mmHg，心率96

14、次/分，急性病容，心肺查体无异常，服软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：血常规WBC150109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，Plt130109/L；尿常规蛋白（-），NIT（+），WBC4060个/HP，RBC510个/HP。分析步骤:1.诊断及诊断依据（10分）初步诊断：4分 泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。诊断依据：6分 患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛等全身感染表现血常规WBC150109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，Plt130109/L；尿常规蛋白（-），NIT（+），WBC4060个/HP，RBC510个/HP。2.鉴别诊断（4分）（1）急性膀

15、胱炎：往往无全身表现以局部膀胱刺激征表现突出。（2）常有多年慢性泌尿系感染史，自己仔细询问病史可助鉴别。3.进一步检查（4分）（1）尿培养：明确细菌类型；（2）尿找结核菌、真菌等除外其他感染源；（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。4.治疗原则（4分）（1）用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。 （2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如奎若酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。