《老年病学》消化系统疾病讲稿.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流老年病学消化系统疾病讲稿【精品文档】第 16 页教 学 讲 稿讲授课程：老年病学授课专业：临床医学本科授课年级：2013级授课教师：康善平临床医学院内科学教研室课程名称：老年病学授课对象及时间：临床医学2013级2016-2017学年上学期授课题目（章节）：第9章 消化系统疾病基本教材：老年病学（高等学校课程教材 成蓓主编）授课教师：康善平【教学过程】一、导入新课：同学们好，通过前面学习，我们了解到老年人虽以呼吸、循环、神经系统管疾病为常见多发病。但21世纪是老龄化的世纪，尤其是高龄老人的比例上升，而随着增龄，老年人消化器官的形态结构、功能和动力学也在进

2、行性地改变，加之老年人免疫功能及免疫功能低下，机体反应性降低，故衰老年病的发生也同样出现在消化系统消化系统。今天我们通过三个学时来学习老年消化系统疾病。二、讲授新课：第1节 老年人消化系统病理生理变化（第137138页） 1、 老年消化病有许多特点：由于细胞的退行性变，老年人中以萎缩性胃炎多见。同一个症状，老年人中可因不同的疾病引起，例如烧心，老年人常由于真菌性食管炎引起，而青年人以消化性溃疡反酸者多见。同一个疾病，在青老年人可产生不同症状，例如口炎性腹泻，青年人多有恶臭的脂泻，而老年人常有骨质疏松症。引起某一症状的病因，可因年龄不同而异，例如直肠出血，老年人以直肠癌和缺血性结肠炎为多见，而青

3、年人中以溃疡性结肠炎居多。老年人患病数十年后还可能出现症状，如胃部分切除术后并发残胃癌。2、 老年人消化器官退化特点：口腔 牙齿磨损脱落，导致消化功能明显减退，容易发生口腔感染。老年人唾液腺分泌量减少。食管 随增龄增长，食管运动改变可有上食管括约肌的收缩压力下降和松弛延缓，食管收缩幅度减少，食管体部多相收缩波，食管下括约肌松弛不完全和食管扩张减退等。胃 随着老龄增长，胃粘膜膜组织中血管扭曲，容易发生萎缩性胃炎。腺体分泌胃酸功能逐渐减退，消化酶不容易激活，容易胃纳减退。老年人胃粘膜容易受损，容易溃疡溃疡（直径大2.5-3.Ocm） 、容易消化道出血。小肠 随着年龄增加，小肠的绒毛变短、 变宽，这

4、表示小肠粘膜膜萎缩，淀粉酶、蛋白酶、煎糖酶及乳糖酶活性 降低，故老年人容易出现消化不良。结肠 随着增龄，结肠组织中的隐窝细胞生长率高于年轻人，故老年人结肠容易有恶变倾向，如结肠多发性息肉及结肠癌。第 2 节老年人胃食管反流病（第138141页）1、病因与发病机制：主要与下食管括约肌功能、食管粘膜屏障功能、食管体部清除能力降低，以及反流物对食管粘膜的攻击增强有关。2、临床表现：胸骨后疼痛与烧心、反流、咽下困难、食管外表现。3、并发症食管狭窄、出血、Barrett（为食 管鳞状上皮化生为胃或小肠的柱状上皮，可以并发溃疡、出血、穿孔、癌变）。4、诊断与鉴别诊断诊断：症状+胃镜检查。鉴别诊断：应与心绞

5、痛或心肌梗死鉴别。食管贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管癌、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、 肝胆疾病鉴别。5、治疗一般治疗主要为生活方式的改变 药物治疗：PPI、胃动力药物、粘膜保护剂。第 3节 老年人慢性胃炎老年人慢性胃炎系年龄大于 60 岁的患者由于各种原因引起胃粘膜的慢性炎症性病变。慢性胃炎是常见病、多发病，男性稍多于女性，在老年人群中患病率较高，患病率随年龄而增加，萎缩性胃炎所占比例亦随之增多。1、分类 浅表性胃炎：又称非萎缩性胃，是指不伴有胃膜萎缩性改变、胃教膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎，幽门螺杆菌感染是这类慢性胃炎的主要病因萎缩性胃炎：是指胃粘膜

6、已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。特殊类型胃炎：其种类很多，由不同病因所致，临床上较少见。 如:感染性胃炎、化学性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎、放射性胃炎、充血性胃病等。2、病因与发病机制幽门螺杆菌感染：目前认为幽门螺杆菌感染是慢性胃炎最主要的病因。老年人慢性胃炎的自身易患因素：自身免疫： 壁细胞受损后，可作为自身原刺激机体免疫系统而产生壁细胞抗体和内因子抗体，终致壁细胞总数减少，引起胃酸分泌减少乃至缺失;由壁细胞分泌的内因子丧失，引起维生素 2吸收不良而导致恶性贫血。其他外源因素：如吸烟、酬酒、服用 NS

7、AIDs 等药物、某些剌激性食物等均可反复损伤胃粘膜。3临床表现 : 消化不良症状:进食 后上腹部饱胀、暖气，以及程度不同的食欲减退， 少数出现恶心、嘈杂感，流清口水，无反酸。 类似攒殇症状:表现上腹部疼痛，有时出现规律性 痛伴反酸、暧气，少数可有上消化道出血表现，一 般为少量出血。疼痛时进食或服碱性药物可使 疼痛缓解，但多次服抗溃疡病药无效，胃镜及 X 线检查无溃疡。 胃癌样症状:表现上腹部无规 律性痛，进食后加重，服碱性药物无效，伴食欲减退，体重下降、消瘦、贫血等，经胃镜检查并无胃 癌。 维生素12 缺乏的临床表现:自身免疫性胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。典型恶性贫血时，可发生

8、舌炎、舌萎缩和周围神经病变，如四肢特别是两足感觉异常。4、实验室和其他检查（1）胃镜与活组织学检查。（2）Hp 检测 活检标本快速尿素酶试验。 胃教膜直接涂片或组织切片中寻找 Hp。 活检标本微需氧环境下培养。非侵入性检 查有:血清Hp抗体测定。13C_或14C_尿素呼气试验。多聚酶 链反应法。（3） 血清学检查 自身免疫性胃炎患者血清 促胃液素水平常明显升高，有恶性贫血时尤甚;血清中多数可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，但维生素 B12 水平低下，当胃体蒙古膜出现明显 萎缩时空腹血清促胃液素水平明显升高。(4). 胃液分析 （5）.X 线检查 :部分患者气锁双重对比造影 时并无异常表现，或在

9、萎缩性胃炎时见有胃粘膜平坦和减少;胃窦炎症时见局部痉挛性收缩、 皱袋增粗、迂曲等。5、诊断 本病确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。6、治疗慢性胃炎治疗原则:消除或削弱攻击因 子;增强胃粘膜防御能力;促进胃动力;对症支持治疗，缓解症状。治疗应尽可能针对病 因，遵循个体化原则。(1) 根除HP治疗铋剂+两种抗生素（阿莫西林 500mg、甲硝唑 400mg、 四环素 500mg、克拉霉素 250mg)均每日 2 次 X 2 周;质子泵抑制剂CPPI) 十两种抗生素(阿莫西 林 500mg、甲硝唾 400mg、四环素 500mg、克拉霉 素 250mg) 均每日 2 次 Xl 周;其他方案:雷尼 替丁

10、拘橡酸铭、(阻C)400mg 替代推荐方案二中 的 PPI;H2 受体阻断剂 (H2 RA) 或 PPI+ 推荐方 案一，组成四联疗法。(2) 消化不良的治疗（3）身免疫性胃炎的治疗（4）关于异型增生的治疗第 4 节 老年人消化性溃荡消化性溃疡的发生是由 于对胃十二指肠粘膜膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。1、病因与发病机制（1）幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌 感染是消化性溃窃的主要病因。Hp 感染致消化性溃疡的机制有多种假说。（2）胃酸和胃蛋白酶:(3) 非简体抗炎药( NSAID)(4) 遗传因素(5) 胃十二指肠运动异常(6) 应激和心理因素(7) 其他因素：如

11、吸烟、酒等。2、病理改：DU多发于球部，前壁较常见;GU多在胃角和胃窦小弯。GU大多发生在幽门腺区(胃窦与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区侧。幽门腺区粘膜可随年龄增长因假幽门腺化生和或肠化生而扩大，使其与泌酸腺区粘膜的交界线上移，故老年 GU 的部位较高，多位于胃体上部、胃底。因此，GU并发梗阻在老年消化性溃殇不多见。如出现幽门梗阻应首先考虑胃癌可能。溃疡一般为单发，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于 lcm，GU 比 DU稍大，直径 大于 2cm 为巨大溃疡。3、临床表现：一般特点有:慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。发作呈周期性，与缓解期相互交替。季节性发作，多在秋冬和冬春

12、之交发病，可因心理因素或服用 NSAID 等而诱发。发作时上腹痛呈节律性。DU表现为饥饿痛、夜间痛，进食后缓解 ;GU可于餐后 1/2 -1小时发生饱胀痛、灼痛等。近年老年人消化性溃疡呈增多趋势，症状多不典型，无症状或症状不明显者较多。上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛或胀痛，多元节律性。 腹胀、食欲不振、体重减轻、贫血、粪潜血阳性较常见。溃疡痛系内脏痛，呈不明确上腹痛特点。 如疼痛加剧而部位固定，放射至背部，且不为抗酸剂缓解，常提示后壁慢性穿孔;突发上腹剧痛并延及全腹，需注意急性穿孔;突发眩晕、乏力、 苍白者，应考虑并发出血。老年人中位于胃体上部或高位溃疡以及自巨大溃疡较多见，须与胃癌 相鉴别

13、。溃疡活动时剑突下可有固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。消化性溃疡特殊类型:（1）. NSAID 所致溃疡系 NSAID 药物损伤 胃十二指肠粘膜达袭击膜肌层者。老年人群因心 脑血管病及关节病变较之青年人更多地使用 NSAID 和(或)糖皮质激素，且耐受性差。因此， 老年人发生 NSAID 横窃的危险性增加，其中阿司匹林常引起胃蒙古膜损害，而其他 NSAID 类药多致十二指肠损伤。内镜表现与症状不一致，常并发上消化道出血。（2）. 巨大溃疡、球后溃疡 胃溃疡直径大于3cm 或十二指肠溃疡直径大于2crn 者成为巨大溃疡。男性多于女性，发病率高峰年龄男性为60 70岁、 女性 7080岁。巨

14、大胃溃疡患者多以出血为首 发表现，上腹痛可向胸、脐或下腹部放射，部分患（3）. 复合性溃痛指胃和十二指肠同时发生的溃疡，DU往往先于 GU 出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GU 或DU为高。GU 如合并DU，其恶性机会相对较少。（4）. 幽门管溃窃病理生理与 DU相似，胃酸一般增多。常缺乏典型溃荡的周期性、节律性腹痛，餐后上腹痛多见，抗酸剂疗效差，发生幽门 梗阻、穿孔或出血等并发症较多。4、辅助检查检查（1）幽门螺杆菌检测（2）胃液分析（3）血清促胃液素测定（4） 胃镜检查和粘膜活检 不仅可对胃十二指肠粘膜直接窥视、摄影录像，还可在直视下取活检作病理检查和 Hp 检测。它对消化性溃窃的诊

15、断以及良、恶性溃疡鉴别的准确性优于 X 线胃肠钡餐检查。（5）X线胃肠银餐检查 气顿双重对比造影能更好的显示粘膜象。鑫影为溃疡直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痊孪切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，仅提示横殇可能。5、鉴别诊断（1）. 功能性消化不良 是指具有上腹痛、饱胀、早饱、暖气、食欲不振、 恶心、呕吐等上腹不适症状，而无溃疡及肝胆膜均无器质性疾病的一组临床综合征，其病程一般超过 1个月。胃镜检查可正常或仅有轻度胃炎。（2）. 慢性胆囊炎和胆右症 疼痛多位于右上腹，并与油腻食物有关，可向右肩背放射，伴黄瘟、发热。B 超、CT 及内镜或逆行性胆管造影等 影像学检

16、查有宜于诊断。（3）. 胃癌 鉴别有赖于X 线胃肠银餐、内镜及活检。对于疑为胃癌者，应多点取材活检;一 次阴性者，必须短期内内镜复检并活检。(4).促胃液素瘤 亦称 Zollinger-Ellison 综合征，系膜腺非自细胞瘤分泌大量促胃液素所致。鉴别要点:溃疡发生于不典型部位、多发具难治性，有过高胃酸分泌及空腹高促胃液素血症200pg/时，多500pg/ml。6、并发症老年人溃疡并发症随年龄而有所增加，自有效治疗消化性溃疡药物相继问世和抗 Hp 治疗普遍开展后，消化性溃疡的并发症现已减少。（1）. 出血 最常见的并发症。老年人消化道出血量及反复出血几率较大，并发大出血率占老 年消化性溃疡的

17、20%以上，但出血量与临床表 现不一致。(2).穿孔 居并发症的第二位，其病死率也随年龄增长而剧升。溃疡穿孔，溃破人腹腔可 引起弥漫性腹膜炎游离穿孔);穿孔至并受阻 于毗邻实质脏器，如肝、膜、脾等(穿透性溃疡);溃荡穿孔入空腔器官形成瘦管。老年人可仅有不明确的腹痛、轻或中度压痛、肌紧张，此与年轻人穿孔的剧烈腹痛及板样腹不同。因此，严密观察及 X 线腹透确认诊断尤显重要。（3）. 幽门梗阻 主要由DU 或幽门管溃荡引起。溃荡活动时因炎症、痉挛导致暂时性梗阻， 可随炎症好转而缓解;由溃疡疤痕收缩造成者呈永久性梗阻。与中青年相比，老年人 GU 位置较。（4）. 癌变 少数可发生癌变， 且始于溃荡边缘

18、，而DU 则否。对45岁以上GU 病史长者，需警惕溃疡恶变，应内镜下活检追踪复查，直至溃疡完全愈合。7、治疗（1）一般诊疗规律生活、劳逸结合，避免过度劳累、紧张，必要时可给镇静药。定时进餐，避免辛辣、过威食物及浓茶、咖啡等饮料。忌烟、戒酒，纠正不良生活习惯。服用 NSAID 者，应尽可能停服。（2）药物治疗 根除 Hp 治疗 根除 Hp 可治愈大多数 Hp 相关性溃疡。现已对 Hp 相关性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，活动或静止， 有无并发症史，均应根除Hp 治疗。治疗方案疗效高而溃殇面积又不大时，单一抗 Hp 治疗 12 周就可 使活动性潦殇愈合。若根除Hp 方案疗效偏低、 溃疡

19、面积较大、抗 Hp 治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症，应在抗 Hp 治疗结束后继续用抑酸剂治疗2-4 周。抑制胃酸分泌药治疗 临床上常用的抑酸剂有H2 RA 和 PPI 两大类。PPI 作用于壁细胞泌酸终末步骤中的关键酶一-H+K+-ATP 酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内的H+ 不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。待新的 H+K+-ATP 酶生成时，壁细胞才恢复泌酸功能。因此 PPI 抑制胃酸分泌作用比 H2 RA 更强且持 久。保护胃黯膜治疗 硫糖铝、前列腺素类药物米索前列醇。NSAID 溃痛的治疗和预防。对 NSAID 相关性溃疡，应尽可能暂停或减少 NSAID 剂量，并检测

20、 Hp 感染和进行根除治疗。用 PPI 治疗， GU 或 DU 的愈合可能不受或较少受到继续服用 NSAID 的影响，故当未能中止 NSAID治疗时，应选用 PPI进行治疗。既往有消化性溃窃病 史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者，可预防性地同时服用抗溃疡药。预防溃疡复发。Hp 感染、服用 NSAID 、 吸烟等是影响溃疡复发的危险因素，应尽量去除;溃疡频繁复发时，须排除促胃液素瘤。Hp 与大多数消化性溃疡相关，根除 Hp 后，攒殇的复发率显著降低、Hp 再感染率(1% 3%/年) 也很低。因此，确定有无 Hp 感染非常重要。维持治疗一般多用 H2 RA ，常用方案为标准 剂量

21、减半睡前顿服，也可用奥美拉唑 10mg/d 或20mg/d 每周2-3 次口服维持治疗。维持治疗 的时间依病情而定，短者 3-6个月，长者 1-2 年。第8节 老年人便秘正常老年人的排便习惯因人而异。若排便习惯改变，大便频率减少，每周排便次数少于 3 次和(或排便困难，粪质干结，或者有排便未尽的感觉，则为便秘，由于无明显病 因可寻，也称为特发性便秘。便秘是老年人消化系病最常见的症状，达到门诊老年患者的 60% 以上，其总体发病率约为 24% -37% ，女性患者多于男性患者，随年龄增长而加重，严重影响老年人的生活质量。1、病因与发病机制（1）精神与社会心理因素 （2）结肠动力障碍（3）饮食因素

22、：（4）药物因素：止痛药物、CCB降压药、镇静药物等。2、临床表现及分类（1）临床表现：排便习惯改变，大便频率减少，每周排便次数少于 3 次和(或)排便困难，粪质干结，或者有排便未尽的感觉，则为便秘。 （2）分类： 弛缓型 痉挛型 直肠型 3、并发症 （1）心脑血管意外 （2）肠梗阻（3）粪性溃疡（4）大便失禁（5）尿潴留尿路感染（6）肠道病变 肛裂、痔疮等。4、诊断及鉴别诊断 （1）病史及体格检查 （2）实验室检查：全身系统检查。（3）结肠镜检查:（4）钡餐及钡灌肠。（5）X线检查。5、治疗 （1）非药物疗法 精神方面、饮食方面，避免诱因、适当运动。 （2）药物治疗 润滑性泻药：石蜡油、甘油。渗透性泻药 如乳果糖、甘露醇等。刺激性泻药 果导片、中药里面的番泻叶、大黄、芦荟。容积性泻药 如甲基纤维素。灌肠药物 如肥皂水。胃肠动力药 莫沙必利 西沙比利等。中医药。三、随堂笔记：四、课堂小结：本次科主要讲了老年人消化道生理病理改变，讲了老年人胃食管返流、慢性非萎缩性胃炎、消化性溃疡、老年人便秘的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等。重点掌握胃食管返流的治疗方法，消化性溃疡清除HP的治疗方法，老年人便秘的治疗方法。