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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流sirs-cars-mars综合征【精品文档】第 4 页SIRS-CARS-MARS全身炎症反应综合征（systeminflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、代偿性抗炎症反应综合征（compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）及混合性拮抗反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）是近年出现的医学新概念和医学术语。人们对感染和炎症反应曾有过不同的认识，也提出过很多的概念，如上所述的菌血症、败血症、脓毒症等等，但均没有很好地反映炎症

2、反应的本质。随着近年来对炎症反应研究的深入，人们逐渐提出了SIRS、CARS及MARS，并在研究中不断深化这几个概念。（一）SIRSSIRS的提出是基于对炎症反应和感染的研究。从20世纪7080年代中期，人们将严重的全身炎症反应归咎于未能控制的严重感染，但这种以严重感染为全身炎症发病基础的观点却受到随后一系列现象的质疑：临床上约半数，尸检中近l/3的MODS病人并无明确的感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制全身炎症反应的发展；酵母聚糖可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS，并改善动物的存活率。20世纪80年代中期，人类发现大量的促炎症细胞因

3、子参与SIRS和脓毒症，以TNF与IL-l、IL-6最为突出。另外还确认，不仅感染可以启动炎症反应，休克、创伤等其他损伤也均是常见的致炎因素。更为重要的是，消除启动炎症反应的因素未必能阻止病程的发展，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情进一步恶化。基于上述原因，美国胸科医师学会和危重病学会联席会议（ACCP/SCCM）在1991年提出废除“败血症”等容易造成概念模糊的名称，创造性地使用了SIRS这一新词来描述全身炎症表现，并保留了“脓毒症”用词。脓毒症是特指具有细菌学证据的SIRS。另外，着眼于炎症发展动态的全过程，用MODS取代MOF或MSOF，以求取得更主动和积极的治疗。如何鉴

4、定SIRS是非感染性的还是感染性的脓毒症，对临床治疗具有指导意义。近年开展的血清降钙素原（serumprocalcitomin，PCT）测定具有一定的鉴别诊断价值。最近，危重病医学学会、欧洲重症监护学会、美国胸科医师协会、美国胸外科学会及外科感染学会在美国华盛顿召开联席会议，重新制定了脓毒症更为严格的诊断标准。目前对参与SIRS的介质已比较明确，介质在SIRS的发展过程中起十分重要的作用。介质反应可参与诱导并激发细胞因子合成，引起细胞因子级联反应、继发性介质的生成以及随后的细胞损伤。其中比较重要的有：内毒素，内毒素可引起TNF-a大量分泌，LPS作用尤为明显。TNF-a，是重要的促炎因子，多种

5、免疫细胞均可产生TNF-a。而TNF-a又可以激发中性白细胞从骨髓中释出，促进单核细胞、巨噬细胞分化激活，激活凝血系统与补体系统。IL-l，TNF-a可刺激IL-l释放，而IL-l是巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的强力诱导剂。IL-6、IL-4、IL-8、IFN均在SIRS中发挥促炎作用，IFN可促进内毒素对巨噬细胞的作用，增加TNF-a、IL-l、IL-6的释放及黏附分子的表达。继发的炎症介质、花生四烯酸代谢产物、脂氧化酶和环氧化酶都是重要的引起SIRS介质。另外，LPS、TNF-a及IL-l可诱导内皮细胞产生前列腺素，尤以PGI2重要。NO、PAF在SIRS发生过程中也发挥着一定的作

6、用。无论感染与非感染因素都可诱发SIRS，两者诱发的S1RS临床表现相同，其特征均为继发于各种严重打击后的全身高代谢状态、高动力循环状态与过度的炎症反应。高代谢状态表现为高耗氧量、氧供依赖性氧耗、通气量增加，高血糖、蛋白分解过多，负氮平衡与高乳酸血症等。高动力循环状态表现为高心输出量、低外周血管阻力等。过度炎症反应除表现于体温、心率、呼吸频率及白细胞计数的变化外，尚有很多细胞因子及炎症介质的瀑布样地释放，构成了由SIRS走向MODS的病理基础。SIRS的诱发因素是感染、炎症、坏死组织、缺血组织及再灌注损伤等，临床诊断标准为，凡具下列体征两项与两项以上时即可诊断为SIRS：体温38或90/min

7、；呼吸频率20/min或PaC0212?109/L或10。（二）CARS20世纪90年代以来，开始陆续发现并重视抗炎因子如IL-4、IL-10、IL-13、转化生长因子在SIRS中的作用。1996年，Bone研究细菌感染、创伤或休克时机体免疫功能降低和对感染易感性增加时的内源性抗炎反应，提出了CARS。多种因素参与了CARS的发生。内源性抗炎介质：目前认为PGE2大量持续的释放是导致CARS的主要原因。PGE2抑制Th细胞向Th1细胞分化，促使向Th2细胞分化，从而抑制IL-2、INF-的释放，抑制细胞免疫功能，抑制TNF-、IL-l等炎症介质的释放，并诱导IL-4、IL-l0、IL-l3等抗

8、炎症介质释放。IL-4、IL-l0对炎症介质的释放具有抑制作用。糖皮质激素、儿茶酚胺是重要的抗炎性内分泌激素。炎症细胞的调亡也是影响CARS的因素之一。Bone将典型的SIRS分为5期，依次为：局部反应期；全身炎症反应始动期；SIRS期；CARS期；免疫不协调期(immunologicdissonance)。SIRS期发展到CARS期时，其主要特征为免疫功能广泛受抑制，病人对感染高度易感性，不少病人因持续、严重的感染而死亡。此时的免疫抑制可表现为：单核细胞数目增加，但有细胞功能障碍；人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)持续减少，出现HLA-DR抗原表达，因此活性氧和促炎的细胞因子形成能力降低；

9、通过主要组织相容性复合体类抗原表达抑制，IL-10和转化生长因子抑制了抗原特异性T细胞的增生，转化生长因子可减少细胞因子引起的巨噬细胞激活；T细胞、B细胞活性进一步改变，这是由于应激引起的糖皮质激素和儿茶酚胺的释放，也可能与血管加压素、外源性儿茶酚胺的应用有关；在严重烧伤、出血等情况下出现抑制T细胞增殖和中性粒细胞趋化的血清因子；其他尚未发现的因素。CARS导致的免疫抑制目前临床仍难以判断,Bonel997年提出外周血单核细胞HLA-DR的表达量30,且伴有炎症因子释放减少可作为CARS的临床诊断标推。CARS与SIRS互为对立面，若双方保持平衡，则炎症反应仍属生理性，内环境稳定可得以维持，不

10、会引起器官功能损害。但若失衡，则可表现为两个极端。一是大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质呈瀑布样释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，导致SIRS；另一极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。SIRS与CARS失衡的后果是炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏作用，不但损伤局部组织细胞，同时也打击远隔器官而发生MODS。（三）MARS当促炎与抗炎反应在经历相持和交替失衡以后，两者可均处于亢进。此时，有CARS的病人又可表现出明显的SIRS特征，称为MARS，此时，病人的免疫状态严重混乱。SIRS、CARS和MARS时出现一系列临床表现，这些表现可用5个英文字母表示，即C：心源性

11、休克(cardiovascular)；H：自稳态(homeostasis)；A：细胞凋亡(apoptosis)；O：器官功能障碍(organfailure)；S：免疫抑制(immunesuppression)。简称CHAOS，即“紊乱”的意思。对SIRS、CARS及MARS认识正逐步加深，故有必要指出，在对SIRS进行抗炎治疗的同时，尚应注意CARS发生的可能。应注意增加相应的治疗，新的免疫刺激剂或拮抗剂对治疗有一定好处。有报道认为应用内源性抗炎细胞因子(如IL-10)的拮抗剂可能改善CARS病人的免疫抑制和病死率。有人试图通过血浆清洗术来恢复机体内环境平衡的尝试也在开展。目前有关的研究正在进行中