优质实用课件推选——重症肺炎护理查.ppt

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1、,重症肺炎的护理查房,执教教师：XXX,概述,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。,肺炎的原因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。,肺炎的分类,按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,并发败,随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌

2、(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,诊断标准,1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或

3、针刺佯疼痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫 肺部可闻到中、小湿罗音,诊断标准,3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,基本资料,患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务农，已婚，育有2女。,主诉,发热伴咳嗽、乏力4天。,现病史,患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰. 1月1

4、3日拟“重症肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形体中等，胸廓无畸形，面罩吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T：37.5（腋温）、P：1136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L 入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、 SpO2100%、VT500ml左右, 血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用

5、、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、RI降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。,现病史,RI降糖 1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min, 21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音， SpO291-96%。,现病史,1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h； 从9:00至18：00调到5mL/h，维持血压88-119/45-60mmHg,既往史,患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。 否认

6、药物过敏史。,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。 营养代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。 睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。 认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。,功能性健康型态,角色关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和

7、睦，邻里关系。 性生殖型态：妻子体建，育2女。 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。 价值信仰型态：患者无宗教信仰。,家属健康史,父母均故，育有2女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。 心电图：窦性心律,X线（7-22）： 。 痰培养：大量金葡菌,客观资料,血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L 血气分析（21）： PO2：186mmHg，PC

8、O2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/L 血气分析（22）： PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/L 血气分析（23）： PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/L 血气分析（24）： PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L,主要的护理诊断,气体交换受损 体温过高 语言沟通障碍 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 PC： 感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘,气体交换受损：与气道内粘

9、液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅,1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实

10、验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常,1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,语言沟通障碍：与气管插管有关,1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做

11、好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。 2）向患者介绍简单的沟通方法。,知识缺乏：缺乏疾病防治知识,1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼. 3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。 4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输

12、液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁干燥。 2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,潜在并发症：感染性休克,1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30

13、ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用

14、品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4）鼓励病人养成定时排便习惯。 现患者在开塞露辅助下排便一次。,重症肺炎,定义、诊断标准及一般概况,重症肺炎的类型,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎,重症CAP诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4.

15、急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标,重症HAP诊断标准(ATS),与CAP标准相同，但呼吸频率改 为需要入住ICU（1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张

16、压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标,主要标准 次要标准,重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 Marrie TJ.CAP2001,肺部感染的处理原则,抗生素 有效抗感染药物(敏感,分布好) 改善引流 从气管中小气道肺泡全面引流 主动引流 被动引流 支持治疗 基本状况(更重要) 免疫功能,重症肺部感染治疗其他注意事项,尽早改善低灌注 在危重患者是核心 晶体、胶体液 中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): 65 mmHg 尿量: 0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO) 70% 减轻炎症损伤 激素的应用 减少吸入 进食 体位 改善肺瘀血,重症肺炎-缓解期的处理,容易出现低蛋白血症 容易出现低钾、低镁血症 对水溶性维生素的需求增加 容易合并细菌感染 合成代谢增强 应激状态解除 免疫反应和炎症反应受抑制,谢谢聆听！,