HAP与VAP治疗指南综述.ppt

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1、 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎(VAP)是常见院内重度感染性疾病，临床发病率和病死是常见院内重度感染性疾病，临床发病率和病死率高率高 众多国际组织已发表关于众多国际组织已发表关于HAP及及VAP的治疗指南，的治疗指南，可帮助临床医生选择合理的治疗方案可帮助临床医生选择合理的治疗方案本研究对近期发表的本研究对近期发表的HAP及及VAP治疗指南进行综述，为临床治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗医生诊断和治疗HAP和和/或或VAP提供依据提供依据File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S

2、42S47 入选入选2005年年1月月1日至日至2008年年2月月28日发表的日发表的关于肺炎治疗的指南关于肺炎治疗的指南 最后，最后， File TM 教授对教授对5篇由权威机构以英文发篇由权威机构以英文发表的指南进行了综述表的指南进行了综述File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47u美国胸科学会和美国感染美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南性疾病学会指南(2005年年)u南非胸科学会指南南非胸科学会指南(2006年年)u葡萄牙肺病与重症监护学会指南葡萄牙肺病与重症监护学会指南(2007年年)u加拿大医学微生物学与感加

3、拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南染性疾病学会指南(2008年年)u英国抗微生物与化疗学会指南英国抗微生物与化疗学会指南(2008年年)File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47lHAP：患者入院后：患者入院后48h发生的肺炎发生的肺炎lVAP：气管插管：气管插管48后发生的肺炎后发生的肺炎lHCAP：下列患者发生的肺炎：下列患者发生的肺炎近近30天内接受静脉注射治疗、伤天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗口护理或化疗居住在护理之家或长期护理机构居住在护理之家或长期护理机构最近最近90天内在急性护理医院住院天内在急性护

4、理医院住院时间时间2天天近近30天内在医院或门诊部接受透天内在医院或门诊部接受透析治疗析治疗HAP:医院获得性肺炎；医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎健康护理相关性肺炎美国指南美国指南 对对HAP与与VAP的定义：其他指的定义：其他指南与美国指南相似南与美国指南相似 对对HCAP的定义：南非指南与的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及牙指南中虽然提及HCAP，但，但并未针对并未针对HCAP进行分类，而进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不更倾

5、向于针对不同患者制定不同的标准同的标准南非、葡萄牙、加拿大及南非、葡萄牙、加拿大及英国指南英国指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47uHAP和和/或或VAP的诊断的诊断uHAP和和/或或VAP的治疗的治疗2005年美国指南对诊断年美国指南对诊断HAP和和/或或VAP的建议的建议 综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体 患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、种以上症状：发热、白细胞增多、化

6、脓性痰，大多数情况下可确诊化脓性痰，大多数情况下可确诊 患者需行血培养患者需行血培养 在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物 如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌排除化脓性细菌/军团菌所致感染军团菌所致感染) 气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考 根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养 低风险患者持续低风险患者持续3天修订天修订CPIS评分

7、评分6分，可作为停止起始治疗的标准分，可作为停止起始治疗的标准CPIS：临床肺部感染评分：临床肺部感染评分File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S472008年加拿大指南对诊断年加拿大指南对诊断HAP和和/或或VAP的建议的建议 CPIS评分有助于提高评分有助于提高HAP和和VAP诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性 侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于HAP和和VAP患者的患者的诊断诊断(免疫妥协宿主除外免疫妥协宿主除外) 对大多数患者推荐采用非侵袭性方法采

8、集呼吸道标本并行定量培养，其培养对大多数患者推荐采用非侵袭性方法采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生选择合理的抗菌药物结果有助于临床医生选择合理的抗菌药物 CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续患者连续3天天CPIS评分评分6分，可停止抗菌治疗分，可停止抗菌治疗)CPIS：临床肺部感染评分：临床肺部感染评分File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S472006年南非指南对诊断年南非指南对诊断HAP和和/或或VAP的建议的建议

9、侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段 采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养2007年葡萄牙指南对诊断年葡萄牙指南对诊断HAP和和/或或VAP的建议的建议 综合考虑临床及微生物学因素综合考虑临床及微生物学因素 若怀疑有若怀疑有HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，评估患者采用侵袭，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益性诊断的风险与获益 对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本File TM . Clinical Infec

10、tious Diseases 2010; 51(S1):S42S472008年英国指南对诊断年英国指南对诊断HAP和和/或或VAP的建议的建议 CPIS评分有助于选择短期抗菌治疗的患者评分有助于选择短期抗菌治疗的患者 患者需行胸部患者需行胸部X片检查，并与患者之前的胸部片检查，并与患者之前的胸部X片检查结果进行对比片检查结果进行对比 CT检查有助于检查有助于HAP的诊断的诊断 气管内抽吸物培养对诊断气管内抽吸物培养对诊断VAP的意义不大的意义不大 目前尚未能证实侵袭性检查的益处目前尚未能证实侵袭性检查的益处 推荐成本低、损伤小、较普遍的微生物学诊断方法推荐成本低、损伤小、较普遍的微生物学诊断方

11、法 HAP和和VAP的诊断不能仅依赖于支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷标本定的诊断不能仅依赖于支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷标本定量培养量培养 防污染样本毛刷标本的定量培养结果有助于指导用药防污染样本毛刷标本的定量培养结果有助于指导用药File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47相同点：相同点： 所有指南均认为诊断所有指南均认为诊断HAP和和VAP存在一定的困难，该疾病与肺存在一定的困难，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别肺炎等

12、难以鉴别 当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时时(发热、粒细胞增多、化脓性痰发热、粒细胞增多、化脓性痰)，指南的诊断标准相似，指南的诊断标准相似 指南中对定量细菌培养的推荐基本一致，认为定量细菌培养对指南中对定量细菌培养的推荐基本一致，认为定量细菌培养对诊断诊断HAP和和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持的必要性尚缺乏足够的证据支持不同点：不同点： 指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异各指南推荐诊断各指南推荐诊断HAP和和VAP的相同点及不同点的相同点及不同点File TM .

13、 Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47uHAP和和/或或VAP的诊断的诊断uHAP和和/或或VAP的治疗的治疗2005年美国指南对治疗年美国指南对治疗HAP和和/或或VAP的建议的建议无无MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素伴伴MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素头孢曲松头孢曲松 或或氟喹诺酮氟喹诺酮 或或厄他培南厄他培南 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类(头孢吡肟、头孢吡肟、亚胺亚胺培南培南、美罗培南等、美罗培南等)+抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖苷类+

14、利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(如存在如存在MRSA感染风险感染风险)MDR：多重耐药：多重耐药File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S472008年加拿大指南对治疗年加拿大指南对治疗HAP和和/或或VAP的建议的建议无无MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素伴伴MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素三、四代头孢菌素三、四代头孢菌素 或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或或左氧氟沙星左氧氟沙星 或或莫西沙星莫西沙星非重度感染：非重度感染：三、四代头孢菌素或哌拉西林三、四代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦他唑巴

15、坦 或左氧氟或左氧氟沙星或莫西沙星或沙星或莫西沙星或碳青霉烯类碳青霉烯类利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(如存在或怀疑如存在或怀疑MRSA感染感染)重度感染：重度感染：抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类(头孢吡肟、头孢吡肟、亚胺培南亚胺培南、美罗、美罗培南等培南等)+氨基糖苷类氨基糖苷类利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(如存在或怀疑如存在或怀疑MRSA感染感染)File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S472006年南非指南对治疗年南非指南对治疗HAP和和/或或VAP的建议的建议无无MDR致病菌感染风险因素致病菌感

16、染风险因素伴伴MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素三、四代头孢菌素三、四代头孢菌素 或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或左氧氟沙星左氧氟沙星 或或环丙沙星环丙沙星头孢吡肟或哌拉西林头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或美罗培南或或美罗培南或亚胺培南亚胺培南或左氧氟沙星或环丙沙星或左氧氟沙星或环丙沙星氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素或利奈唑胺或替考拉林万古霉素或利奈唑胺或替考拉林(高度怀疑高度怀疑MRSA感染感染)File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S472007年葡萄牙指南对治疗年葡萄牙

17、指南对治疗HAP和和/或或VAP的建议的建议无无MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素伴伴MDR致病菌感染风险因素致病菌感染风险因素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 或或头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟或或左氧氟沙星左氧氟沙星单个风险因素：单个风险因素：抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类氟喹诺酮类或氨基糖苷类两个以上风险因素：两个以上风险因素：抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类氟喹诺酮类或氨基糖苷类+万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S

18、1):S42S47相同点：相同点：所有指南均推荐所有指南均推荐起始充分治疗起始充分治疗，并推荐在起始治疗后根，并推荐在起始治疗后根据患者病原体培养结果及临床应答进行据患者病原体培养结果及临床应答进行降阶梯治疗降阶梯治疗所有指南均推荐根据患者的临床表现、发病时间、所有指南均推荐根据患者的临床表现、发病时间、MDR致病菌感染风险因素等进行致病菌感染风险因素等进行风险分层风险分层，并根据患者感染，并根据患者感染MDR致病菌的风险推荐不同的起始经验性抗菌治疗致病菌的风险推荐不同的起始经验性抗菌治疗对对无无MDR致病菌感染风险致病菌感染风险的患者：指南推荐的患者：指南推荐单药治疗单药治疗对对伴伴MDR致

19、病菌感染风险致病菌感染风险的患者：指南多推荐的患者：指南多推荐联合治疗联合治疗 亚胺培南亚胺培南被众多指南所推荐被众多指南所推荐各指南推荐治疗各指南推荐治疗HAP和和VAP的相同点的相同点File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47指南指南持续时间持续时间美国指南美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续持续7天天加拿大指南加拿大指南大多数大多数HAP和和VAP患者需治疗患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗天，铜绿假单胞菌感染治疗14天天南非指南

20、南非指南治疗治疗5-7天天葡萄牙指南葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗天，其他病原体感染治疗7-8天天英国指南英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天天File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47 对大多数病原体导致的感染，指南推荐对大多数病原体导致的感染，指南推荐HAP和和VAP患者的抗菌治疗时间为患者的抗菌治疗时间为7-8天天 对非发酵对非发酵G-菌感染，抗菌治疗时间延长，一菌感染，抗菌治疗时间延长，

21、一般为般为14天天File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47l HAP和和/或或VAP的诊断的诊断各指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异各指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异但当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时但当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、发热、粒细胞增多、化脓性痰化脓性痰)，可确诊为肺炎，可确诊为肺炎定量细菌培养对诊断定量细菌培养对诊断HAP和和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持的必要性尚缺乏足够的证据支持l HAP和和/或或VAP的治疗的治

22、疗治疗策略：治疗策略：起始充分治疗起始充分治疗，并在起始治疗后根据患者病原体培养结果及临床应答进行，并在起始治疗后根据患者病原体培养结果及临床应答进行降降阶梯治疗阶梯治疗根据患者感染根据患者感染MDR致病菌的风险推荐不同的起始经验性抗菌治疗致病菌的风险推荐不同的起始经验性抗菌治疗对对无无MDR致病菌感染风险致病菌感染风险的患者：指南推荐的患者：指南推荐单药治疗单药治疗对对伴伴MDR致病菌感染风险致病菌感染风险的患者：指南多推荐的患者：指南多推荐联合治疗联合治疗大多数病原体感染的大多数病原体感染的HAP和和VAP患者，指南推荐的抗菌治疗时间为患者，指南推荐的抗菌治疗时间为7-8天天，对，对非发酵非发酵G-菌菌感染感染，抗菌治疗时间延长抗菌治疗时间延长，一般为，一般为14天天谢谢 谢！谢！