任务五急诊分诊程序.pdf

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1、1 急危重症护理技术电子书急危重症护理技术电子书 任务五任务五急诊分诊程序急诊分诊程序 急诊分诊程序可简单分为接诊、分诊和处理 3 个步骤。 （一）接诊（一）接诊 预检护士对急诊的患者要热情接待，将患者快速接诊就位。一般急诊患者可 坐着就诊，对危重患者应根据不同病情合理安置就位。 （二）（二）分诊分诊 分诊是指对来院急诊就诊患者进行快速、重点地收集资料，并将资料进行分 析、判断，分类、分科，同时按轻、重、缓、急安排就诊顺序。一般应在 25 分钟内完成。高质量的分诊能使患者得以及时救治，反之，则有可能延误急救时 机而危机生命。所以，做好这项工作对急危重症患者的救治成功与否起着至关重 要的作用。

2、1.分诊技巧由于公式易记，实用性强，临床上常用公式法分诊，以下几种 公式供参考： （1）SOAP 公式：是 4 个英文单词第一个字母的缩写。适用于所有急诊就诊的 患者。 S（subjective，主诉）：患者或家属提供的最主要资料。 O（objective，客观情况）：看到的患者实际情况。 A（asses，估计）：综合上述情况对病情进行分析，得出初步判断。 P（plan，计划）：组织抢救程序和进行专科分诊。 （2）PQRST 法：适用于疼痛患者的分析。 P（provoke，诱因）：疼痛的诱因是什么，怎样可以使之缓解或加重。 Q（quality，性质）：疼痛是什么样的性质，患者是否可以描述。 R

3、（radiate，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他地方放射。 S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若将无痛至不能忍受的疼痛用 1 10 的数字来比喻，询问患者的疼痛相当于哪个数字。 T（time，时间）：疼痛的时间有多长，何时开始的，何时终止，持续多长 时间。 2.资料收集分诊护士可以运用看、听、问、查方法获得患者可靠的第一手 资料。 （1）快速目测：是一种简便快捷的观察方法。在最短时间内用眼睛“扫描” 一下患者的一般情况，并根据主诉的线索，重点观察 1-2 个项目，则可对患者病 情的严重程度初步掌握，紧急情况下可立即处理。快速目测可以从以下几个方面 进行观察：患者的外表：如患者

4、衣冠不整、污迹、血迹、破损、头部四肢有创 伤， 则可能是急性事件。患者可能受到外来作用力的损伤或患者的病情有突发状 2 况，如跌倒、晕厥、意识丧失等过程。患者的意识：是清醒、模糊还是昏迷， 有无大小便失禁状态，若是昏迷则需要检查一下瞳孔是否正常，分诊护士必须进 一步考虑引起昏迷的原因，并判断严重程度。患者的皮肤：面色潮红可能有发 热或高血压症；皮肤湿冷、面色苍白，患者可能为循环容量不足、毛细血管收缩 应急反应所致；口唇、指甲发绀，提示为缺氧症状。患者的体位：患者若不能 自由站立、行走、坐卧，则提示有急性疼痛、活动障碍；如弯腰屈膝按压局部， 则局部有疼痛；肢体不能自由活动，则肢体有伤痛；患者不能

5、平卧、有气促，则 有心肺疾病急性发作的可能。 （2）倾听主诉：一般由急诊患者或家属诉说患者的主观感觉、发病情况。分 诊护士必须将繁杂的主诉症状进行分析，了解患者来院急诊的主要原因。如患者 起床时突然跌倒，神志不清伴呕吐；患者近两天来高热，有咳嗽咳痰；患者 2 小时前突然感到阵发性腹痛；患者半小时前有胸痛、胸闷等。 （3）引导问诊：分诊护士根据初步了解的信息，进一步对患者、家属提出有 目的的提问，以便完善所需要的资料。诱导问诊的内容可以有发病的原因、诱发 的因素、 过去的病史、 本次疾病发作时伴随的症状、 院前用药及治疗效果。 例如， 一位急性胸痛患者来院急诊，分诊护士考虑患者是否有心绞痛时，可

6、询问胸痛发 作的时间，以往有无冠心病史，有无类似发作史，患者胸痛的部位，发作时有无 胸闷、心悸，发病时是否服过药，用药后胸痛有无改善等问题。若患者胸痛为突 然发生，伴有呼吸困难、咳嗽，疼痛持续向肩、手臂放射，考虑可能发生自发性 气胸时，护士可询问患者发病前有无用力提物、剧烈咳嗽，有无慢性支气管炎、 肺大疱、肺结核病史及既往发作史。 （4）分诊体检：分诊护士对急诊患者作护理体检也是分诊的一个重要步骤。 在收集资料过程中，诱导问诊和分诊体检难分先后次序，可边做边查，也可视病 情决定先后次序。 但仅限于时间， 分诊体检仅限于与病情有关的部位做重点检查， 如监测生命体征，一般高热患者只测量体温，同时伴

7、有休克症状的患者可以监测 脉搏、血压；危重患者必需测体温、脉搏、呼吸、血压；昏迷患者应判断昏迷的 严重程度，并观察瞳孔、四肢活动状态；腹痛患者可检查腹部体征，有无压痛、 反跳痛、肌紧张。 （5）辅助检查：根据需要留取标本及时送检，安排急需检查项目。送检标本 对急诊患者的诊治很重要，有时标本少，收集困难，错失机会则会延误诊断。所 以分诊护士应及时告诉患者或家属将必要的标本留下来送检。 如毒物不明时中毒 患者的呕吐物、胃管内抽吸物，腹痛时怀疑肾绞痛患者的小便，疑似消化道出血 患者的排泄物，腹泻患者的大便等。 3.病情分类经资料收集、 分析判断， 根据患者病情一般可将患者分为四类： 类：危急症，患者

8、生命体征极不稳定，必须立即紧急救治，如得不到紧急 救治，很快会危及生命，如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、休克、昏迷、大出血、持 续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性中毒、致命性的损伤、大 面积烧伤等。 3 类：急重症，有潜在性威胁生命的可能，病情有可能剧烈变化，需要紧急 处理与严密观察， 如胸痛怀疑心肌梗死， 危重急腹症， 突发剧烈头痛， 严重创伤、 烧伤，严重骨折，高热等。 类：亚紧急，一般急诊，患者生命体征尚稳定，没有严重的并发症，如闭 合性骨折、小面积烧伤、呕吐等。 类：非紧急，可等候，也可到门诊诊治，如轻、中度发热，皮疹，皮肤擦 伤等。 急诊患者病情变化多，有事只在一瞬间。因此，

9、分诊护士必须时刻警惕，即 使患者刚来时病情并不严重，也必须尽早安排患者得到有效诊治。 （三）处理（三）处理 处理是将进入急诊的患者，经评估、分诊后，根据不同的病种和病情，给 予及时、合理的处置。 1.急危重患者处理病情危急的患者开通急救绿色通道，立即进入抢救室紧 急抢救，或进急诊手术室实行急诊手术处理，之后进入急诊重症监护病室加强监 护治疗。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取 抢救时间。如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除 颤等，以及紧急给药，如镇静解痉、降血压、降颅压药等。 2.一般患者处理由专科急诊就诊处理，视病情分别将患者送入专科病房、

10、 急诊观察室或带药离院。 3.传染病患者处理疑似传染病患者应将其进行隔离， 确诊后及时转入相应 病区或转传染病院进一步处理，同时做好传染病报告及消毒隔离工作。 4.成批伤员处理遇成批伤病员就诊时，护士除积极参与抢救外，还应协助 应急预案的启动、急救物品、药品、仪器的准备、人员的分工、救治区域分区设 置、组织实施有效急救措施、患者及家属安抚等协调工作，尽快使患者得到分流 处理。 5.特殊患者处理因交通事故、吸毒、自杀、刑事案件等涉及法律问题者， 给予相应处理的同时应立即通知有关部门；无主的患者应先处理，同时设法找到 其亲属。 6.患者转运处理对病情需要辅助检查、急诊住院、转 ICU、去急诊手术室 或转院、途中均须由医护人员护送、监护，并做好交接工作。 7.清洁、消毒处理按规定要求做好用物、场地、空气清洁消毒，以及排泄 物的处理。 8.各项处理记录在急诊患者的处理中应及时做好各项记录， 执行口头医嘱 是，应复述一次，经二人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应 及时补上，书写要规范清楚，并做好交接工作，对危重患者进行床头交班。