布鲁菌病诊疗专家共识.pdf

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1、 专家共识 布鲁菌病诊疗专家共识 中华传染病杂志编辑委员会 DOI ： cma j issn - 基金项目 ： 中国科协精品科技期刊工程第四期（-） 通信作者 ： 李兴旺 ， 首都医科大学附属北京地坛医院感染性疾病 治疗中心 ， ， Email ： ditanlxw com 布鲁菌病 ， 简称布病 ， 也称“波状热” ， 是布鲁杆 菌感染引起的一种人畜共患传染病 ， 属自然疫源性 疾病 ， 感染人以及牛 、 羊 、 猪 、 犬等动物 。 临床上主要 表现为病情轻重不一的发热 、 多汗 、 关节痛和肝 、 脾 、 淋巴结肿大等 。 该病是我国传染病防治法规定的 乙类传染病 ， 可造成严重的健康和

2、社会经济损失 。 为规范布鲁菌病的预防 、诊断和治疗 ， 中华传染病 杂志编辑委员会组织国内相关领域的专家进行了 多次深入讨论 ， 形成了布鲁菌病诊疗专家共识（以 下简称共识） ， 旨在帮助临床医师在布鲁菌病的诊 断 、 治疗和预防工作中做出合理决策 。 一 、 流行病学与病原学特征 全球有近 个国家和地区的人畜中存在布鲁 菌病 。 世纪 至 年代 ， 我国布鲁菌病严重流 行 ， 年代疫情逐渐下降 ， 曾在 世纪 年代和 年代初期得到基本控制 ， 但自 年代中期起疫 情持续快速上升 ， 布鲁菌病成为报告发病率上升速 度最快的传染病之一 。 年报告 例 ， 发 病率达 万 。 报告病例最多的省份

3、为新疆维 吾尔自治区 、 内蒙古自治区 、山西省和黑龙江省 ， 集 中于北方 。 但处于南方非牧区的广东省 、广西省近 年也出现布鲁菌病暴发事件 ， 河南 、 福建等省的发病 率也持续上升 。 目前疫区分布广泛 ， 变化趋势体现 为由牧区向半牧半农区甚至农区转化 ， 由聚集暴发 向散在发病转化 。 每年该病高峰发生于春夏之间 ， 与动物产仔季节有关 。 布鲁杆菌属由 个种 、 个生物种组成 ， 其中 引起人类疾病的有羊 、牛 、猪和犬布鲁杆菌 （B canis）。 在我国流行的有羊布鲁杆菌（B meliten- sis）、 牛布鲁杆菌（B abortus）、 猪布鲁杆菌（B suis） 种 ，

4、 以羊布鲁杆菌最为常见 。 羊布鲁杆菌毒力最 强 ， 可引起严重的急性感染与慢性感染 ， 最常见的动 物宿主是羊 、 骆驼和水牛 。 牛布鲁杆菌感染分布范 围最广 ， 但引起的疾病往往较轻 。 猪布鲁杆菌感染 率较前两者少 ， 但血清型 都能导致严重疾病 。 犬布鲁杆菌可导致犬类感染 ， 但人感染病例极少 。 布鲁杆菌是胞内生长的革兰阴性多形球状杆 菌 ， 无芽孢形成 。 对光 、 热 、 酸以及常用化学消毒剂 等均很敏感 ， 日光照射 min 、湿热 min ， 含氯石灰（漂白粉）澄清液等数分钟即可 将其杀灭 。 布鲁杆菌在外界环境的生活能力较强 ， 在 奶油中可存活 周 ， 冰冻奶制品中

5、d ， 新鲜 奶酪中 d ， 在干燥土壤 、 皮毛和乳类制品中 可生存数周至数月 ， 在水中可生存 d 至 个月 。 布鲁菌病的传染源主要是动物食品 ， 即羊 、 牛和 猪等 ， 其他动物如犬 、 麋鹿 、 骆驼 、 马等也可成为传染 源 。 细菌可在哺乳动物生殖道黏膜细胞上生长 ， 因 此容易出现流产 、 死胎 ， 其阴道分泌物特别具有传染 性 ， 其皮毛 、 各脏器 、 胎盘 、 羊水 、 胎畜 、 乳汁和尿液也 常染菌 ， 排菌可达数月至数年 ， 接生者容易发生感 染 。 患者的血液及组织器官也是潜在的传染源 。 该病亦可通过与病畜密切接触传播 。 病畜的排 泄物或分泌物污染环境后 ，

6、细菌也可经消化道 、 体表 直接接触和呼吸道传播至人 。 而在城市中最主要的 传播途径是食用病畜的乳制品或肉制品 。 人与人间 水平传播罕见 。 人群对布鲁杆菌普遍易感 ， 青壮年男性多见 。 与家畜接触频繁的职业是感染的高危人群 ， 包括农 民 、 牧民 、 屠夫 、 兽医等 。 实验室人员培养布鲁杆菌 时防护措施不当也容易感染 。 故给动物接生或接触 过程中需做好个人防护 ， 同时做好动物预防接种 工作 。 二 、 发病机制 布鲁杆菌自皮肤或黏膜进入人体后 ， 中性粒细 胞聚集以杀灭细菌 。 存活的菌体随淋巴液到达局部 淋巴结 。 根据人体免疫力和菌体的数量及毒力的不 同 ， 可在局部被消

7、灭或在淋巴结中繁殖生长并形成 感染灶 ， 增殖达到一定数量后 ， 即突破淋巴结屏障而 侵入血液循环 ， 人体出现菌血症 、毒血症等急性症 状 。 进入血液循环的病菌易在肝 、脾 、 骨髓 、 淋巴结 等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶 ， 后者中的 中华传染病杂志 年 月第 卷第 期 Chin J Infect Dis ，December ， Vol ，No 万方数据 病菌又可多次进入血液循环导致症状加重 ， 使发热 呈波浪状 。 该菌为胞内寄生菌 ， 细菌感染细胞后 ， 可限制补 体系统和 TLR 信号通路 ， 其脂多糖的结构有利于 减少 DC 的激活以及向 T 淋巴细胞的抗原呈递 ， 并

8、 且可抑制自噬和凋亡以避免免疫系统的清除 ， 造成 慢性化的病程 。 发病机制于急性期时为细菌及毒素 起主要作用 ， 慢性期则以迟发型变态反应为主 ， 可出 现由上皮样细胞 、 巨细胞 、 浆细胞 、 淋巴细胞等组成 的肉芽肿 。 在肝 、 脾 、 淋巴结和骨髓中均可有类似病 变 ， 也可波及肝 、 脾 、脑 、肾等的小血管及毛细血管 ， 导致血管内膜炎 、 血栓性脉管炎 、 脏器的浆液性炎性 反应和坏死等 ， 各个累及器官系统的变态反应导致 了相应症状 。 三 、 临床表现与分期 人布鲁菌病临床表现多样 ， 因感染的病原体 、 病 程的阶段和累及器官系统不同而异 。 羊型和猪型布 鲁菌病大多

9、症状较重 ， 牛型较轻 。 感染后潜伏期一 般为 周 ， 平均为 周 ， 但少数患者可在感染后 数月或 年以上才发病 - 。 急性期 ： 指病程 个月以内的感染 。 起病相 对急 ， 表现为发热 、 多汗 、 厌食 、 乏力 、 头痛 、肌痛 、肝 脾淋巴结肿大等 ， 热型以弛张热最多 ， 波浪热虽仅占 ， 但最具特征性 。 多汗常见于深夜或凌 晨 ， 当体温急剧下降时出现大汗淋漓 ， 且常伴特殊气 味 。 肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部 ， 可见痉挛性 疼痛 。 体检常非特异性 ， 部分患者可出现肝脾肿大 。 约 布鲁菌病患者会出现局部感染病灶 ， 并 可累及全身任意器官或系统 。 其中以骨关

10、节累及最 为常见 ， 特别是骶髂关节炎 ， 关节疼痛常累及骶髂 、 髋 、 膝 、 肩等大关节 ， 呈游走性刺痛 。 其余表现还包 括脊椎炎 、 周围关节炎 、 骨髓炎等 。 累及生殖泌尿系 统占所有病例的 ， 如睾丸炎 、附睾炎 、卵 巢炎 、 肾小球肾炎 、 肾脓肿等 。 累及中枢神经系统占 ， 包括周围神经病 、 脑膜脑炎 、 精神症状 、 颅 神经 、 舞蹈症等 。 最新报道也可引起脑脓肿 。 累及 皮肤时可出现斑丘疹 、囊肿 、Stevens-Johnson综合 征等 ； 呼吸系统受累可发生胸腔积液 、肺炎 ； 血液系 统病变可有白细胞升高或降低 、血小板缺乏 、贫血 等 。 心血管

11、系统受累相对少见 ， 可表现为心内膜炎 、 血管炎 、 心肌炎等 。 其中神经系统累及和心内膜炎 虽不常见 ， 却是病造成死亡的主要原因 。 慢性感染 ： 指病程超过 个月仍未痊愈的感 染 。 主要表现为疲乏无力 ， 有固定或反复发作的关 节和肌肉疼痛 ， 还可有抑郁 、 失眠等精神症状 。 病情 可有活动 ， 伴临床表现的反复发作或加重 。 因为抗 感染治疗不规律所致的复发和持续性的深部局灶感 染（如骨关节 、 脏器脓肿等）都是造成慢性感染的原 因 。 另有一部分患者血清抗体效价已经下降甚至消 失 ， 无发热等客观感染依据 ， 症状仍持续 ， 有类似疲 劳综合征样表现 。 临床分期尚无统一标

12、准 ， WHO 将病程 个 月定义为急性或亚急性感染 ， 病程 个月为慢性 感染 ， 但由于临床表现的异质性较大 ， 根据病程划分 临床分期目前较少采用 。 四 、 实验室检查 （一）一般实验室检查 白细胞计数多正常或偏低 ， 淋巴细胞相对增多 ， 有时可出现异形淋巴细胞 ， 少数出现红细胞 、 血小板 计数减少 。 可出现红细胞沉降率 、C 反应蛋白升高 等 ， 累及肝脏者肝功能可有异常 。 （二）细菌培养 血液 、 骨髓 、 乳汁 、 子宫分泌物 、 脓性分泌物 、 关 节液 、 脑膜炎患者的脑脊液等均可作细菌培养 ， 其中 血液最常用 。 该菌专性需氧 ， 生长缓慢 ， 在哥伦比亚 血琼

13、脂平板上 培养 h ， 出现较湿润 、 灰 色 、 针尖大小菌落 ， h 后形成圆形 、 凸起 、 光滑 、 较 小的灰色菌落 ， h 后逐渐增大 。 因此布鲁杆菌培 养应注意延长时间 ， 以获得更高阳性率 。 国外推荐 Ruiz-Castaneda 双相培养法 。 国内常 用哥伦比亚血琼脂平板 。 可参照WS- 布 鲁氏菌病诊断标准操作 。 自动化培养系统的应 用缩短了培养时间 ， 可提高培养的敏感度 。 仪器阳 性报警 ， 在取培养物涂片染色时 ， 推荐革兰染色和瑞 氏染色法 ， 若镜下见紫色球杆状 、 形似血小板样 、 多 位于破坏细胞内的细菌 ， 则可初步诊断 。 若未见细 菌 ， 应

14、延长培养时间或重新送血培养 。 血培养阳性 直接涂片疑似布鲁杆菌时 ， 即可取培养物行脲酶反 应 。 由于布鲁杆菌的致病性以及既往实验室感染的 报道 ， 所有标本处理均应在二级以上的生物安全柜 内进行 。 疑似布鲁杆菌的涂片染色前要用甲醇固定 （以杀灭布鲁杆菌）再行涂片 。 培养的敏感性取决于标本种类 、培养方法和疾 病分期以及抗菌药物的使用 。 骨髓培养比血培养更 加敏感 。 急性发热患者的血培养阳性率高于亚急性 以及慢性患者 。 应该指出 ， 由于培养的低阳性率 ， 阴 性结果不能排除布鲁杆菌感染 ， 治疗决策不应受阴 性结果影响 ， 应结合临床 、 流行病学史及血清学等各 方面综合判断

15、， 给予诊断和治疗 。 （三）血清学检测 中华传染病杂志 年 月第 卷第 期 Chin J Infect Dis ，December ， Vol ，No 万方数据 即检测机体对菌体细胞膜上的光滑脂多糖 （smooth-lipopolysaccharide ，S-LPS）产生的抗体 。 发病初期 IgM 效价上升 ， 约 周后 IgG 效价升高 。 在治疗有效的患者中 ， 抗体水平逐渐下降 ， 然后可长 时间维持在一定的水平 。 复发时 ， 布鲁杆菌特异性 IgG 和 IgA 可升高 。 由于抗原的共同性 ， 血清学检测会对某些革兰 阴性菌种（如小肠结肠炎耶尔森菌 O 、 大肠埃希菌 O 、霍乱

16、弧菌以及弯曲菌属等）产生交叉反应 。 由于产生抗体种类和效价随病程的变化而不同 ， 且 流行区背景效价的存在 ， 抗体检测界值的确定是难 题 ， 难以顾全灵敏度和特异度 。 需要对所在地区的 人群行背景效价的调查 ， 建立正常区间 。 由于假阳 性和假阴性的存在 ， 建议同时采用两种以上血清学 检测方法 。 国际上应用较广的血清学方法如下 ： 虎红平板凝集试验（rose bengal plate agglu- tination test ， RBPT） ： 方便快捷 ， 可在 min 内 获得结果 ， 呈现为阳性或阴性 ， 推荐用作快速筛查试 验 。 该方法基于 S-LPS ， 在非暴露人群中

17、敏感度高 ， 假阳性率低 。 但流行区高背景抗体效价会影响其诊 断价值 ， 且由于与其他革兰阴性菌的交叉反应 ， 可出 现假阳性结果 。 布鲁杆菌慢性感染和有并发症的患 者可能出现较高的假阴性率 。 阳性结果须由其他血 清学试验确认 。 我国有平板凝集试验（plate agglu- tination test ， PAT ） ， 操作原理类似 ， 亦用作初筛 。 标准化操作参见WS- 布鲁氏菌病诊断标 准 。 血清凝集试验 （serum agglutination test ， SAT） ： 检测所有针对布鲁杆菌 S-LPS 抗原的凝集 性抗体（包括 IgM 、IgA 、IgG）。 对产生症状

18、的急性 感染患者更加敏感 ， WHO 建议判断标准定为 。 对于流行区患者 ， 由于高背景抗体效价 ， 建议 定为 。 然而假阴性也可能出现在某些病程 （如起病的超早期或慢性期） ， 且根据 WHO 的报 道 ， 约有 的确诊患者效价 。 特别是 ， 由于抗原表位的不同 ， 犬布鲁杆菌可以表现为 SAT 阴性 。 因此阴性并不能完全排除诊断 。 灵敏度随病 程时间延长而下降 ， 在复发患者 、 流行区或暴露者中 特异度较低 。 SAT 存在与其他菌种抗体的交叉反 应 ， 如结肠耶尔森菌 O 、大肠埃希菌 O 、兔热 病杆菌 、 霍乱弧菌等 ， 可导致检测假阳性 。 国内根据 WS- 布鲁氏菌病

19、诊断标准 的操作规 范 ， 将标准定为 ： 效价 并出现显著凝集（液体 清亮）及以上 ， 或病程 年以上效价 并出 现显著凝集及以上 ； 或半年内有布鲁杆菌疫苗接种 史 ， 效价达 并出现显著凝集及以上者 ， 可作为 确诊试验之一 。 国际上一般将抗体效价作为筛查试 验 ， 两次抗体效价升高 倍方可作为确诊标准 。 ELISA ： 现已较好地实现标准化 ， 且检测迅速 （ h） ， 敏感度 、 特异度较高 ， 可以针对性地检测 不同抗体 ， 包括非凝集性抗体 。 当其他测试都阴 性时尤其推荐使用 ， 可用于疗效监测和急慢性 、局 灶 、 并发症感染的检测 。 布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Co

20、ombs 试 验） ： 可同时检测凝集或非凝集性抗体 ， 由此能更早 产生阳性结果 ， 且治疗恢复后保持阳性的时间也更 长 ， 灵敏度高 。 较之 SAT ， 更适合用于慢性 、 有并发 症 、 复发和持续性感染患者的检查 ， 但对技术和设备 都有要求 。 国内根据WS- 布鲁氏菌病诊 断标准判断标准定为 ： 效价 并出现显著凝集 及以上 。 标准化操作参见WS- 布鲁氏菌 病诊断标准 。 补体结合试验 （complement fixation test ， CFT） ： 多用于动物感染诊断 。 WHO 的指南提出 ， 因补体结合试验的操作复杂性和标准化的问题 ， 不 适合在小实验室进行 。

21、国内根据WS- 布鲁氏菌病诊断标准将效价并出现显著凝集 及以上作为确诊试验之一 。 标准化操作参见 WS- 布鲁氏菌病诊断标准 。 皮肤试验 ： WHO 不建议将皮内试验作为诊 断手段 ， 因其菌液抗原制备不规范等原因 ， 可能导致 健康人产生抗体 。 而国内根据WS- 布 鲁氏菌病诊断标准分别观察 h 、 h ， 皮肤红肿 浸润范围有 次在 cm cm 及以上（或 cm 以上）作为筛查试验 。 标准化操作参见 WS- 布鲁氏菌病诊断标准 。 我国现行的诊断标准推荐了 RBPT 、 SAT 、 皮内 试验 、 CFT 、 Coombs 试验 ， 可以根据这些研究的数 据与当地的抗体背景用于实验

22、室诊断 。 （四）分子生物学检测 针对 IS 或 IS 、S S rRNA 片段 、 BCPS 和 ompa基因的 PCR 可以用作培养产物 的菌种鉴定 ， 也有直接用于临床标本鉴定 。 该方 法快速 、 敏感 ， 但由于 PCR 尚未标准化 ， 在临床上的 应用还需验证 ， 尚不适用常规检测 。 但对中枢神经 系统感染或者局灶感染可发挥特别作用 （五）其他检查 脑脊液检查适用于脑膜炎患者 ， 可见脑脊液细 胞（淋巴细胞为主）和蛋白质增加 。 心电图可示 P-R 中华传染病杂志 年 月第 卷第 期 Chin J Infect Dis ，December ， Vol ，No 万方数据 间期延长

23、、 心肌损害 、 低电压等 。 骨 、 关节的 X 线检 查可见软组织钙化 、 骨质修复反应强而破坏性小 ， 椎 间盘和椎间隙变窄等 。 肝功能 、 脑电图改变均属 非特异性 。 五 、 诊断标准 综合患者的流行病学资料 、临床表现和辅助检 查 ， 可做出诊断 。 由于该病临床表现的非特异性 、 病 原体培养的低阳性率 ， 血清学检查在诊断中发挥主 要作用 ， 同时流行病学资料对协助诊断有重要价值 。 （一）实验室诊断标准 筛查试验 ： RBPT 或 PAT 阳性者应通过下述 提及的确诊试验以证实 。 确诊试验 ： （）由血或其他临床标本中分离得 到布鲁杆菌属 。 （）在上述基于凝集抗体检测的

24、筛 查试验基础上 ， 加以下基于非凝集抗体的检测 ： ELISA IgG 阳性 ； Coomb IgG 效价 ， 并出现 显著凝集及以上 。 （）不少于 周间隔获取的双份 血清标本抗体效价升高不低于 倍 。 （）CFT ： 效价 并出现显著凝集及以上 。 （）SAT ： 国内作为 确诊试验 ， 效价为 并出现显著凝集及以上或 病程一年以上 ， 效价 并出现显著凝集及以上 ； 或半年内有布鲁杆菌疫苗接种史 ， 效价达 并 出现显著凝集及以上者 。 （二）人布鲁菌病临床诊断标准 疑似诊断 ： 符合临床表现（有发热 、 多汗 、 关节 痛 、 头痛 、 乏力 、厌食 、肌痛 、 体质量减轻 、关节炎

25、 、脊 椎炎 、 脑膜炎或局灶器官累及心内膜炎 、肝脾肿大 、 睾丸炎附睾炎等） ， 且流行病学相关 ， 如疑似或确诊 动物 、 患者或污染动物制品 、培养物有接触史 、生活 在布鲁菌病流行区 、 与菌苗的生产 、 使用和研究有密 切关系等 。 临床诊断 ： 疑似病例基础上有筛查试验阳性 。 确诊病例 ： 疑似或临床诊断病例基础上有确 诊试验阳性 。 隐性感染 ： 有流行病学史 ， 符合确诊病例免疫 学和病原学检查标准 ， 但无临床表现 。 血清学阴性病例 ： 值得注意的是 ， 犬布鲁杆菌 细胞膜表面的抗原不同于 S-LPS ， 普通血清学方法 可能导致假阴性 。 因此临床强烈提示布鲁杆菌感染

26、 者 ， 即使血清学阴性 ， 也需排除犬型布鲁菌病的可 能 ， 此时可以通过培养或者 PCR 确诊 。 六 、 鉴别诊断 伤寒 、 副伤寒 ： 伤寒 、 副伤寒患者以持续高热 、 表情淡漠 、 相对缓脉 、皮肤玫瑰疹 、 肝脾肿大为主要 表现 ， 而无肌肉 、关节疼痛 、多汗等表现 。 实验室检 查血清肥达反应阳性 ， 伤寒杆菌培养阳性 ， 布鲁菌病 特异性检查阴性 。 风湿热 ： 布鲁菌病与风湿热均可出现发热及 游走性关节痛 ， 但风湿热可见风湿性结节及红斑 ， 多 合并心脏损害 ， 而肝脾肿大 、 睾丸炎及神经系统损害 极为少见 。 实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳 性 ， 布鲁菌病特异

27、性检查阴性 。 风湿性关节炎 ： 慢性布鲁菌病和风湿性关节 炎均是关节疼痛严重 ， 反复发作 、 阴天加剧 。 风湿性 关节炎多有风湿热的病史 ， 病变多见于大关节 ， 关节 腔积液少见 ， 一般不发生关节畸形 ， 常合并心脏损 害 ， 血清抗链球菌溶血素“O”效价增高 ， 布鲁菌病特 异性实验室检查阴性有助于鉴别 。 结核 ： 布鲁菌病与结核病类似 ， 均可有长期低 热 、 多汗 、 乏力 、 淋巴结肿大等症状 。 两者的病原学 以及特异性实验室检查（如结核菌素试验 、 干扰素 释放试验和布鲁菌病血清试验）有助于鉴别 。 其他 ： 布鲁菌病急性期还应与败血症等鉴 别 ， 慢性期还应与其他关节

28、损害疾病鉴别 ， 脑膜炎则 需要与其他细菌性脑膜炎以及神经官能症等鉴别 。 七 、 治疗方案 （一）一般治疗 注意休息 ， 注意水 、 电解质及补充营养 ， 给予高 热量 、 足量维生素 B 族维生素以及易于消化的饮 食 。 高热者可用物理方法降温 ， 持续不退者可用退 热剂等对症治疗 。 合并睾丸炎者 ， 可短期加用小剂 量糖皮质激素 。 合并脑膜炎者需给予脱水降颅压 治疗 。 （二）针对性抗菌治疗方案 治疗原则为早期 、 联合 、 足量 、 足疗程用药 ， 必要 时延长疗程 ， 以防止复发及慢性化 。 治疗过程中注 意监测血常规 、 肝肾功能等 。 无合并症的非复杂性 感染（成人以及 岁以

29、上儿童）者首选多西环素 （ 周） 庆大霉素（ 周）、 多西环素（ 周） 链霉素 （ 周）或多西环素（ 周） 利福平（ 周）。 若不 能耐受 ， 亦可采取二线方案 ， 见表 。 慢性期感染可 治疗 个疗程 。 （三）有合并症或者特殊人群的推荐治疗方案 有合并症患者的治疗推荐 ： 合并脊柱炎 、 骶髂 关节炎者若复发感染 ， 脊椎不稳定 ， 显著的脊椎后 突 ， 脊椎病引起的难以控制的疼痛 ， 局灶脓肿形成等 情况时建议外科手术 ， 抗菌治疗建议三联治疗 ， 可 以采用多西环素（ 个月） 庆大霉素（ 周） 利福 平（至少 个月） ， 或者采取环丙沙星（至少 个月） 利福平（至少 个月）。 中华传染

30、病杂志 年 月第 卷第 期 Chin J Infect Dis ，December ， Vol ，No 万方数据 合并脑膜炎 、 脑膜脑炎的治疗推荐 ： 建议多西 环素（ 个月） 利福平（ 个月） 复方新诺 明（ 个月）三联治疗 ， 或者采用多西环素（ 个月） 利福平（ 个月） 头孢曲松（ 个月）三 联治疗 。 监测脑脊液的生物化学和常规 ， 待脑脊液 完全正常时方可停药 。 合并心内膜炎 ： 建议采用多西环素（ 周 个月） 利福平（ 周 个月） 复方新诺明（ 周 个月） 庆大霉素（ 周）四联治疗 。 布鲁菌 病所致感染性心内膜炎的手术指征主要包括 ： 患 者有严重心功能不全的症状体征 ， 或

31、有严重心衰的 心超下表现 ， 或有严重瓣膜返流 、 瓣膜狭窄等血流动 力学紊乱 ； 感染难以控制 ， 包括局部脓肿形成 、窦 道形成 、 血培养持续阳性 、 耐药菌株感染 、有心内植 入器械等情况 ； 栓塞事件风险较高 ， 包括赘生物 mm ， 或有效抗菌治疗下 ， 患者仍出现栓塞事件 ， 或赘生物直径 mm ， 且活动度较高 。 术后应持 续抗感染治疗达到充足疗程 。 妊娠 ： 建议采用利福平（ 周）或（ 周） 复方 新诺明（孕 周后适用 ， 疗程 周） ， 但是复方新诺 明不可用于孕 周以前或孕 周以后的患者 。 儿童（ 岁以下） ： 建议复方新诺明儿科悬液 （ mgkg ， 每天二次 ，

32、 口服 周） 利福平（ mgkg ， 每天一次 ， 口服 周）或者复方新诺明 儿科悬液（ mgkg ， 每天二次 ， 口服 周） 庆 大霉素（ mgkg ， 每天一次 ， 肌内或静脉注射 d）。 复发病例 ： 复发病例多因药物治疗依从性较 差 ， 未满疗程停药 ， 而非耐药菌的产生 ， 可用原方案 再治疗 个疗程 。 对于延迟恢复病例 ， 则通常认为 抗菌治疗效果不佳 。 耐药菌感染 ： 国外有文献报道 ， 布鲁杆菌对利 福平的敏感性降低 ， 我国尚无关于耐药性的大规模 研究 。 辽宁省对急性布鲁菌病的 株羊布鲁杆菌 分离株的药物敏感试验显示 ： 对利福平 、 多西环素 、 喹诺酮类 、 头孢

33、曲松 、 链霉素 、 复方新诺明等常用抗 菌药物全部敏感 ， 但对阿奇霉素 、 克拉霉素等大环内 酯类耐药 。 我国是抗菌药物应用大国 ， 耐药性问题 不容忽视 ， 有待较大规模的调查以明确我国布鲁杆 菌的耐药现状 。 临床可根据药物敏感试验和相关推 荐方案调整用药 。 隐性感染病例 ： 是否需要治疗目前尚无循证 医学证据 ， 但仍建议给予治疗 。 八 、 预防 预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措 施 。 流行区提倡对牲畜提供减毒活疫苗接种 。 牧 民 、 兽医 、 实验室工作者以及军营接受预防接种 ， 由 于不良反应较大 ，仅推荐疫区人群在产羔季节前 表 1 治疗布鲁菌病推荐抗菌药物及

34、方案 类别 抗菌治疗方案 一线方案二线方案 备注 非复 杂 性 感 染 （成人以及 岁以上儿童） 多西环素 （ 周） 庆大霉素 （ 周） 多西环素（ 周） 链霉素（ 周） 多西环素（ 周） 利福平（ 周） 多西环素（ 周） 复方新诺明（ 周） 多西环素（ 周） 妥布霉素（ 周） 利福平（ 周） 左氧氟沙星（ 周） 利福平（ 周） 环丙沙星（ 周） 即不伴局部病损 慢性期可治疗 个疗程 合并脊柱炎 、骶 髂关节炎 多西环素（至少 个月） 庆大霉 素（ 周） 利福平（至少 个月） 多西环素（至少 个月） 利福平 （至少 个月） 头孢曲松（ 个 月） 环丙沙星（至少 个月） 利福平 （至 少 个月）

35、 外科手术指征 ： 复发感染 ， 脊椎不稳 定 ， 显著的脊椎后突 ， 脊椎病引起 的难以控制的疼痛 ， 局灶脓肿形 成 。 合并脑膜炎 、脑 膜脑炎 多西环素（ 个月） 利福平（ 个月） 头孢曲松（ 个月） 多西环素（ 个月） 利福平 （ 个月） 复方新诺明（ 个月） 监测脑脊液情况 ， 待脑脊液完全正常 时方可停药 。 不推荐外科手术 合并心内膜炎 多西环素（ 周 个月） 利福平 （ 周 个月） 复方新诺明（ 周 个月） 庆大霉素（ 周） 非复杂性感染药物基础上联合三 代头孢菌素 应结合手术治疗 。 布鲁菌病所致感 染性心内膜炎的手术指征主要包 括 ： 严重心功能不全 ， 严重血流 动力学

36、紊乱 ； 感染难以控制 ； 栓塞事件风险较高 妊娠利福平（ 周）利福平（ 周） 复方新诺明（孕 周后 适用 ， 疗程 周） 复方新诺明不可用于孕 周以前或 孕 周以后 儿童 （ 岁以 下） 复方新诺明儿科悬液（ mgkg ， 每天二次 ， 口服 周） 利福平（ mgkg ， 每天一次 ， 口服 周） 复方新诺明儿科悬液（ mgkg ， 每 天二次 ， 口服 周） 庆大霉素（ mgkg ， 每天一次 ， 肌内或静脉注射 d） 庆大霉素慎用 注 ： 多西环素 ： mg ， 每天二次 ， 口服 ； 庆大霉素 ： mgkg ， 每天一次 ， 肌内注射 ； 链霉素 ： g ， 每天一次 ， 肌内注射 ；

37、 利福平 ： mgkg ， 最高 mg ， 每天一次 ， 口服 ； 复方新诺明 ： mg ， 每天二次 ， 口服 ； 环丙沙星 ： mg ， 每天二次 ， 口服 ； 头孢曲松 ： g ， 每 h 静脉注射 ； 妥布 霉素 ： mgkg ， 每 h 肌内注射 中华传染病杂志 年 月第 卷第 期 Chin J Infect Dis ，December ， Vol ，No 万方数据 个月接种 。 病畜管理包括病畜隔离 ， 外地输入的 牲畜必须经血清学及细菌学检查 ， 证实无病后方可 放牧 。 做好养殖场卫生工作 ， 流产胎羔应加生石灰 深埋 。 急性期患者应隔离至症状消失 ， 且血 、 尿培养 均应

38、阴性 。 加强粪 、水管理 ， 防止病畜 、患者的排泄 物污染水源 。 人畜分居 ， 生乳需经巴氏法处理 ， 家畜 肉类经煮熟后才可进食 。 实验室技术人员需在 生物安全 级以上的实验室进行布鲁菌病血清学操 作 ， 必须在生物安全 级以上的实验室培养布鲁 杆菌 。 执笔者 ： 张文宏 、张跃新 参加本共识讨论的专家名单（排名不分先后 ， 按姓氏汉语拼音排序） 白雪帆 、 曹武奎 、 陈智 、陈良 、陈建杰 、陈澍 、陈天艳 、陈永平 、程良斌 、 冯缨 、甘建和 、 高志良 、龚国忠 、龚作炯 、韩涛 、洪亮 、侯金林 、胡必杰 、 黄祖瑚 、 江建宁 、 金昱 、李欣 、李家斌 、李军 、李

39、兰娟 、李太生 、李兴旺 、 李用国 、 李智伟 、 梁海林 、林明华 、刘正印 、 卢洪洲 、 卢峪霞 、 孟庆华 、 缪 晓辉 、 倪鎏达 、倪武 、 潘晨 、 彭劼 、任万华 、 尚佳 、邵凌云 、 盛吉芳 、 石荔 、 谭德明 、 唐红 、 田德英 、万谟彬 、王峰 、王凯 、王贵强 、王慧芬 、王建设 、 王磊 、王明贵 、 王宇明 、魏少峰 、翁心华 、乌云 、吴疆 、武淑环 、肖永红 、 谢青 、谢敬东 、 熊勇 、 徐小微 、许洁 、颜学兵 、杨东亮 、杨兴祥 、易建华 、 余祖江 、 俞云松 、 袁宏 、袁静 、臧国庆 、张福杰 、张洁 、张伦理 、张文宏 、 张欣欣 、 张

40、跃新 、 赵彩彦 、赵龙凤 、赵英仁 、 甄真 、 郑昕 、 朱传武 参 考 文 献 Zhong Z ，Yu S ，Wang X ，et al Human brucellosis in the Peo- ple s Republic of China during -J Int J Infect Dis ， ， （） ： e- DOI ： j ijid 陈灏珠 ， 林果为 ， 王吉耀 实用内科学M 版 上海 ： 人民卫 生出版社 ， Bennett JE ，Dolin R ，Blaser MJ Mandell ，Douglas ，and Ben- nett s Principles and P

41、ractice of Infectious Diseases M thed Philadelphian ： Saunders ， ： - Goonaratna C Brucellosis in humans and animals J Ceylon Med J ， ， （） ： DOI ： cmj vi 中华人民共和国卫生部 布鲁氏菌病诊疗指南（试行）J 传 染病信息 ， ， （） ： - ， DOI ： j issn - 布鲁氏菌病诊断标准J 疾病监测 ， ， （） ： Galiska EM ， Zagrski J Brucellosis in humans-etiology ， diagn

42、ostics ， clinical formsJ Ann Agric Environ Med ， ， （） ： - Al Dahouk S ，Nckler K Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy J Expert Rev Anti Infect Ther ， ，（） ： - DOI ： eri Wang Y ，Wang Z ，Zhang Y ， et al Polymerase chain reaction- based assays for the diagnosis of human brucellosis

43、 JOL Ann Clin Microbiol Antimicrob ， ， ： （- ） - http ： ann-clinmicrob biomedcentral comar- ticles s- DOI ： s- - 李小鹏 ，马学晓 ， 岳斌 ， 等 脊柱布氏杆菌病的诊断与治疗J 中华骨与关节外科杂志 ， ， （） ：- DOI ： j issn - - Araj GF Update on laboratory diagnosis of human brucellosis J Int J Antimicrob Agents ， ， Suppl ： S- DOI ： j ijantimi

44、cag Franco MP ，Mulder M ，Gilman RH ，et al Human brucellosis J Lancet Infect Dis ， ， （） ： - DOI ： S-（）- Liu Q ， Cao L ，Zhu XQ Major emerging and re-emerging zoonoses in China ：a matter of global health and socioeconomic development for billion J Int J Infect Dis ， ， ： - DOI ： j ijid （收稿日期 ： -） （本文编辑

45、： 李欣） 读者 作者 编者 “临床病例讨论”栏目征稿启事 临床医学是实践性很强的应用科学 ， 临床医师需要在工作中不断提高自己的诊疗水平 。 鉴于感染性疾病的特点 ， 本刊拟 设立“临床病例讨论”栏目 。 为把栏目办好 、 办活 ， 更好地为作者 、 读者服务 ， 特征集“临床病例讨论”稿 。 要求如下 ： 讨论的病例是涉及感染病领域的疑难病例或者诊疗过程曲折 ， 有明确的经验教训 ； 或者诊断明确 ， 但治疗棘手 ， 最终治疗 成功或失败者 。 病例资料完整 ， 能提供必要的实验室 、 影像学或者病理确诊证据 ， 经过大查房 。 文稿包括病历摘要 、 讨论和专 家点评三部分 ， 讨论可以按依次发言形式 ， 也可以是经过系统归纳后 ， 思路清晰 、条理清楚的分析结果 ， 并可应用必要的参考 文献 。 文稿字数以 字左右为宜 。 此类文章须经过相关专家审阅 ， 确认对启迪临床医师诊疗思路有帮助者方可录用 。 本 刊稿件远程处理系统 ： http ： www cma org cnywzxindex html 。 欢迎投稿 。 中华传染病杂志 年 月第 卷第 期 Chin J Infect Dis ，December ， Vol ，No 万方数据