医疗护理医技缺陷界定.doc

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1、医疗护理医技缺陷界定医疗、护理、医技工作缺陷是指医务人员在医疗护理活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。1、病历书写缺陷轻度缺

2、陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）连续三天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时

3、下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者。（13）拷贝现象出现3处及以上，或关键点(如:年龄、性别、左右等)拷贝错误者。（14）病历记录缺页造成病历不完整。重度缺陷：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术

4、后医嘱之一项。（6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。（7）有明显篡改病历痕迹者。（8）缺注册医师书写或签名的入院记录。2、诊断缺陷轻度缺陷：（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；中度缺陷：（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范组织会诊或上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延

5、误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。（6）病理标本丢失，影响诊断治疗者。3、治疗缺陷轻度缺陷：（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。中度缺陷：（1）用药不当、处置失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不

6、足而延长疗程。（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果。（5）应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延

7、误诊治者。（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。4、抢救缺陷轻度缺陷：（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。中度缺陷：（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。重度缺陷：（1）抢救不及时导致延误抢救时机；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（6）对危重病员

8、实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。5、手术缺陷轻度缺陷：（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤（？）；（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。（5）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成无严重后果。中度缺陷：（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血或需经二次手术止血者。（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日（特殊病例除外）。（6）

9、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。重度缺陷：（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。6、院内感染控制缺陷轻度缺陷：（1）器械、敷料消毒不达标，但尚未引起感染；（2）重点部门（包括手术室、重症监护室、产房

10、、新生儿科、感染性疾病科、口腔科、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室）空气消毒不达标，但尚未引起感染；（3）住院期间发生医院感染，未及时报告。（4）检验科、手术室、感染科等污物、污水处置不符合规范。中度缺陷：（1）法定传染病患者未进行消毒隔离，但尚未交叉感染；（2）违反无菌操作原则，致使无菌切口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）因抗感染药物不合理应用引起二重感染；（4）因漏报医院感染，导致3例以上医院感染暴发。重度缺陷：（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染3例以上及食物中毒；（2）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；（3）因消毒灭菌不当造成同种同源病原体在短期

11、内发生3例以上感染。（4）因输血、输液、血液透析导致爱滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性传染病感染。7、麻醉缺陷轻度缺陷：（1）因麻醉本身原因，效果不佳，严重影响手术进行。（2）急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。中度缺陷： （1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；重度缺陷：（1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者。（2）麻醉科医生因术

12、中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者。（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后果者。（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。（6）麻醉科医生术前未访视患者并签署麻醉术前知情同意书。8、手术室缺陷轻度缺陷：（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者。（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。中度缺陷：（1）遗失标本，影响诊断治疗。（4）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。重度缺陷：（1）手术室因交接班不严而误用未消毒

13、物品。（2）手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。（3）因未严格查对，术中输错血或用错药。9、输血科（血库）缺陷轻度缺陷：（1）损失配血标本需重新抽血者；（2）未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200毫升以上者。（3）配血后血样保存不足7天；（4）用保存期超过3天的受血者配血标本配血者；（5）配血时未复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并未常规检查患者Rh(D)血型急救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外；（6）非医护人员到输血科（血库）取血时发出血液者；（7）储血冰箱存放其他物品。中度缺陷：（1）交叉配血试验错误已发出报告者，或发错血而未输入患者体内；（2）收到危

14、重、抢救患者的输血申请单，30分钟内无故未供血而影响抢救者；（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。重度缺陷：（1）因全血、血液成分的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（2）交叉试验错误导致输错血型；或错发血并已输入患者体内，但及时发现处理者。10、血液净化缺陷轻度缺陷：（1）未及时调整治疗方案，而未影响疗效者；（2）滥用不必要的药物或治疗手段；（3）未执行卫生部标准操作规程，且未引起损害者。中度缺陷：（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害； （2）未及时发现病情变化，但未造成明显损害者； （3）未及时消毒设备或消毒剂残留，未造成明显不

15、良后果者； （4）未及时调整治疗方案，影响疗效者。（5）未签署知情同意书即给予治疗者。（6）传染病未按要求分机分区治疗者（是否为重度缺陷？）。重度缺陷：（1）无治疗指征或治疗方案错误 （2）当出现并发症时处理失误或用药不当加重患者痛苦或损害者； （3）未及时发现病情变化，错过抢救时机造成不良后果者； （4）无按标准操作规程消毒设备或设备消毒残留，导致患者严重损害和不良后果。 （5）因应急方案不完善，并于意外情况处理不及时造成患者损害。11、口腔科缺陷轻度缺陷：注射麻醉药时，未问清病史，而致轻度过敏反应者。中度缺陷：（1）因操作不当，洞去腐和备洞时造成1至2度龋齿意外穿髓者。（2）因工作粗疏，致

16、失活剂不密合，造成牙组织灼伤者。（3）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。重度缺陷：（1）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者。（2）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者。（3）基牙预备中磨错牙者。12、护理缺陷轻度缺陷：（1）错服、多服、少服药物，延后或提前两小时给药者，未造成不良后果。（2）错做或漏做各种临床处置，未引起不良后果者。（3）错发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者。（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者。（5）静脉注射时，将刺激性

17、药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于33CM者（是否为中度缺陷）。（6）因护理不当,发生度以下褥疮、烫伤（占体表面积0.25%, ）,短期治疗难以治愈者（是否为重度缺陷）。（7）将过期、污染的药物输入体内，未造成严重后果者。（8）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者。（9）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者。（10）供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者。重度缺陷：（1）漏做药物过敏试验或做了过敏试验未及时观察结果又不再重做者，而给患者注射相应药物，但未发生严重后果者。（2）血标本采

18、集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。（3）错用、漏用抢救药、剧毒药等关键性药物者。（4）手术未认真清点纱布或器械，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。（5）错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者。（6）擅离职守、严重违反护理常规而延误诊断治疗抢救，造成严重后果者。13、放射科轻度缺陷：（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。（2）未按操作规程操作，造成胶片报废。（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。（4）错配显影、定影液未使用者。（5）因摄片技术原因造成显影不清影响诊断。 中度缺陷：（1）因登记、投照部位错误

19、或对投照患者张冠李戴，需重新检查者。（2）在规定存档时间内丢失检查资料者。（3）因责任或技术原因导致检查失败者。（4）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者。（5）诊断报告姓名或左右部位错误，已发出者。（6）配错显影液、定影液造成废片者。重度缺陷：（1）因投照部位错误或对投照患者张冠李戴，导致诊断、治疗错误，并造成严重不良后果者。（2）因诊断报告部位错误，导致治疗错误，并造成严重不良后果者。（3）因违反操作常规，造成设备损坏，影响诊疗工作者。（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊者。 14、检验科轻度缺陷：（1）普通检查无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范者。（

20、2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者，未造成不良后果。（3）不具备任职资格者单独发报告，或报告无审核发出者。中度缺陷：（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查者。（2）错查、漏查检验项目、填错检验结果、搞错标本而标本已处理不能复查者。（3）错配或用错试剂，漏查项目，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。（4）使用变质或未经校正的试剂或用错试剂，导致发出错误结果者。重度缺陷：（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗。（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本。（4）贵重仪器因使用

21、中违反操作常规、保管不当，造成主要部件损坏者。（5）急诊检验危机值无故未按时报告影响诊断治疗。（6）因污染造成假阳性，影响诊断治疗。（7）值班人员拒查、推诿、无故拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者（8）因责任心不强导致高致病性传染病病原标本泄露，造成不良后果者。 15、病理科轻度缺陷：病理诊断报告一般项目错误，已发出报告，但未造成严重后果者；中度缺陷：（1）疑难病例长期诊断不明而不组织会诊；（2）收集标本时未认真履行查对制度，因姓名、标本、部位与实际不符而未及时发现，事后得到更正，但已延误诊断者；（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。（4）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，

22、而须重留标本者。（5）标本丢失或干腐，影响诊断。或尸检后对尸体外形未很好整理。（6）切片或染色不良造成无法诊断。（7）病理切片、石蜡块在规定保存期限内，因保管不周，无故损坏或丢失，影响患者后续诊断治疗者。重度缺陷：（1）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断错误，延误诊疗，但尚能补救者。（2）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者（3）快速冰冻切片术提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗。（4）病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法作出诊断结论，但对诊断治疗无影响者。 16、药剂科（1）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签。（2）未为病人提供信息支持和咨询服务。

23、（3）药品的储存和摆放条件未达到相关要求。（4）没有定期对储存的药品质量进行检查及进行有效期管理。 中度缺陷：（1）因未严格执行法定标准，制剂自检率和全检率不合格。（2）因工作不慎，配错处方、发错药品（包括品种、剂型、剂量），但及时追回而未用于患者。（3）因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期、失效，使报废率达3或以上。（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品。（5）急救药品供应不及时而影响临床诊断和治疗。（6）静脉输液配制中心的人员和设施未能保证静脉输液配制质量。重度缺陷：（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗。（2）配制大输液含有杂质，致患者使用后有严重输液反应。（3）医

24、疗用毒性药品、麻醉药品、一类精神药品未严格按照规定管理，导致错发并已用于患者。（4）因工作不慎，配错处方、发错药品（包括品种、剂型、剂量），且已用于患者造成严重不良反应。（5）使用未经批准注册、过期、变质、失效药品，或者从未经批准注册的供药渠道购入药品。 （6）对不适宜用药，未告知医生重新开方或确认用药，将药品发放于病人，并已造成严重不良反应。 17、核医学科轻度缺陷：（1）无故延误患者的诊疗时间。（2）因设备保养不当而造成停诊。（3）未按专业资质要求书写并发出检查报告者。中度缺陷：（1）错报检查结果，姓名，科别，或报告单填写错误，已发出者。（2）丢失标本图像、报告或原始资料者。（3）用错仪器

25、、配错药液、算错药量而需再次检查者。（4）对需检查的患者，发错药、打错针，未造成不良后果者。重度缺陷：（1）错发报告结果，致使延误诊疗者。（2）因不按操作常规或工作粗疏，造成放射污染短期内难以清除者（3）错查、漏查项目及部位，不能补救者。（4）违反操作规程，造成仪器主要部件损坏者。18、功能检查诊断科（心功能、电生理、内窥镜、B超等）轻度缺陷：（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。中度缺陷：（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告，未造成不良后果者。（2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。（3）错发或漏发诊断报告。（4）未按

26、规定时间发出检查报告，影响患者诊治者。重度缺陷：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗及抢救。（2）因工作疏忽，保管、使用不当，损坏主要仪器并影响工作。（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏主要诊断。（4）未具备相应条件、或未进行患者告知义务，擅自行有创超声介入诊断和治疗。（5）无意外情况抢救方案和相应抢救设施。 19、理疗科轻度缺陷：（1）针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者。（2）因运动疗法或推拿按摩治疗，造成软组织挫伤，可自行恢复者。中度缺陷：（1）治疗时错置电极、部位或漏电，伤及患者可自行恢复者（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上

27、或6个生物剂量者。（3）未遵操作常规进行物理治疗，导致皮肤度烧伤。（4）因查对不严，或错误执行医嘱，但无严重后果者。重度缺陷：（1）针刺治疗中造成气胸，但自行吸收者。（2）因运动疗法或推拿按摩治疗，造成韧带撕裂或骨折者。（3）对诊断明确的禁忌患者进行错误治疗，导致禁忌症加重者。（4）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器、主要部件损坏而不能使用者。（5）因封闭、针灸治疗造成关节中度或重度感染者。20、高压氧科 轻度缺陷： （1）高压氧治疗方案不合理，导致发生副作用。（2）高压氧治疗无详细记录或资料不全。（3）高压氧治疗简易病历书写不规范，缺少患者基本信息，简要病史，重要阳性体征及治疗期间的病程记录

28、。（4）无氧舱及辅助设备运行、维修情况记录。（5）压力表、安全阀未按要求进行年检。（6）丢失、损坏患者治疗记录、登记资料、设备档案资料。中度缺陷：（1）对有相对禁忌症的患者选择治疗失误，造成患者病情加重。（2）不遵守医嘱操作及护理过失，导致患者病情加重。（3）高压氧治疗知情同意书上无患者、谈话医生签名。（4）未配备必要的抢救药品、器械，或抢救药品已过期、器械不能正常使用，影响患者抢救。（5）未制定应急处理预案。（6）空气加压舱舱内氧浓度长期25。（7）氧气加压舱导静电装置损坏，或氧舱内湿度长期60。（7）因氧舱清洁消毒不严，导致舱内空气培养不合格。重度缺陷：（1）对诊断明确的绝对禁忌症患者实施错误治疗，导致病情加重或发生严重并发症。（2）因设备维修、保养或使用不当，发生机械故障或安全问题，导致患者损害。（3）无医用氧舱安全管理制度。（4）未严格执行氧舱消毒隔离制度，导致发生3例以上交叉感染。