留观病历书写质量评估表.doc

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留观病历书写质量评估表医院名称：科室名称：患者姓名：考评得分：考评人：日期：项目考评要素分值扣分原因留观记录2小时内完成单项否决一般项目5病史5查体5初步诊断5重要检查结果5急诊处理10医师签名5病程记录每次记录有精确到分钟的时间2留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录5抢救危重患者时，应当书写抢救记录10特殊操作、门诊小手术、交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有相应病程记录5病历中有体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析3留观期间能反映出上级医师查房制度的执行，体现上级医师指导意见5留观时间不超过72小时（有特殊情况须说明）5患者离开留观室时，记录出观后患者去向5出观时有出观诊断及有关复诊医嘱的说明5医嘱单内容准确、清楚，下达时间具体到分钟5使用法定计量单位，药品使用通用名5书写清晰、工整、规范修改5留观记录未在2小时内完成不合格，病历涂改不合格，得分小于90分不合格。