严重AEFI个案快报(模板).pdf

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严重 AEFI 个案快报（模板）（2021 年度）2021 年月日市疾控中心（公章）一、基本情况姓名：，性别：，出生日期：年月日，现住址：。 联系电话：。个人史（简述）：出生情况（出生体重，孕周，生产方式） ，生长发育情况（有无规律体检，发育评估，体重情况），喂养方式（母乳，牛奶，混合喂养）预防接种史：既往病史：家族史：有无家族遗传病史， （祖父母，外祖父母，父母兄弟姐妹） 。二、可疑疫苗接种情况疫苗种类接种日期和时间接种单位 # 疫苗名称疫苗上市许可持有人疫苗批号疫苗有效期疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗 4 注：#具体到县区、镇街的接种单位名称