珠海市脚手架及高大模板支撑系统搭设申报表.doc

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1、珠海市脚手架及高大模板支撑系统搭设申报表工程名称工程地址搭设类型计划搭设日期搭设单位资质及有关人员情况单位名称搭设现场特种作业人员姓名工种及资格证号企业资质等级及证号安全生产许可证证号姓名联系电话企业负责人搭设负责人工程概况结构 结构 栋 层面积建筑面积 外墙面积 材料检测情况材料名称检测报告合格证编号钢管扣件总包单位（公章）：项目负责人（签章）：联系电话：年 月 日搭设单位（公章）： 项目负责人（签章）：联系电话： 年 月 日 监理单位（公章）： 项目总监理工程师（签章）： 联系电话： 年 月 日受理意见：经办人（签名）： 负责人（签名）： （盖章） 年 月 日说明：施工现场搭设脚手架或高大

2、模板支撑系统前，搭设单位应报属地安全监督站备案。申报需提供的资料一览表 需提供的资料数量资料性质搭设使用材料法定检测机构出具的合格证明材料1复印件（核对原件）搭设使用材料出厂合格证1复印件（核对原件）搭设使用材料生产厂家生产许可证1复印件（核对原件）搭设单位资质证书、安全生产许可证1复印件（核对原件）搭设单位特种作业人员操作资格证1复印件（核对原件）搭设单位负责搭（拆）工程的专职安全生产管理人员、专业技术人员名单及证书1复印件（核对原件）专项施工方案（达到专家论证要求的，还应提交经过专家组论证通过的专项施工方案）1原件脚手架或高大模板支撑系统基础验收资料1原件搭设工程生产安全事故应急救援预案1原件搭设单位与施工总承包单位签订的分包合同（总承包单位自行搭设的，可不提供分包合同）1复印件（核对原件）注：申报材料要求的复印件均需盖提供单位的印章。