最新医师资格实践技能考前培训2ppt课件.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着

2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国

3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过

4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅29l异位妊娠异位妊娠10l一、问诊内容一、问诊内容 (13分分)l（一）、现病史（一）、现病史 (10分分) l 主诉及相关鉴别询问主诉及相关鉴别询问8分分 腹痛性质腹痛性质2分；发病诱因分；发病诱因2分；伴随症状分；伴随症状2分；月经分；月经规律及近期变化情况规律及近期变化情况2分；分；l诊疗经过诊疗经过2分分 是否到医院就诊？做过是否到医院就诊？做过哪些检查哪些检查1分；治疗情况分；治疗情况1分；分；11（二）、相关病史（二）、相关病史

5、(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史1分分l有关的其他病史：如婚姻、性生活、妊娠有关的其他病史：如婚姻、性生活、妊娠和分娩史等和分娩史等1.5分分l腹部外伤手术史腹部外伤手术史0.5分分l（三）、问诊技巧（三）、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点1分、分、l能够围绕病情询问能够围绕病情询问1分分12l 简要病史：男性、简要病史：男性、45岁，干咳、痰中偶岁，干咳、痰中偶有血丝有血丝2月月l要求：你作为住院医师，按照标准住院要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在何询

6、问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。答题纸上。l时间：时间：10分钟分钟13l支气管肺癌支气管肺癌14l问诊内容问诊内容 (13分分)l（一）、现病史（一）、现病史 (10分分)l 主诉及相关鉴别询问主诉及相关鉴别询问(8分分) 发病诱因发病诱因1分；咳嗽的性质和程度分；咳嗽的性质和程度2分；吸烟的量分；吸烟的量2分；伴随症状分；伴随症状2分；大小便及体重变化分；大小便及体重变化1分；分；l 诊疗经过诊疗经过(2分分) 是否到医院就诊，检是否到医院就诊，检查查1分；诊断意见分；诊断意见1分；分；15l（二）、相关病史（二）、相关病史 (3分分)l 药物过敏史、吸烟史、输血史药物过敏史、吸烟

7、史、输血史1分分l 与该病有关的其他病史：慢支炎，支与该病有关的其他病史：慢支炎，支扩、肺结核、个人职业扩、肺结核、个人职业2分分l（三）、问诊技巧（三）、问诊技巧 (2分分)l 条理性强条理性强 、能抓住重点、能抓住重点1分分l 能够围绕病情询问能够围绕病情询问1分分16l病史摘要病史摘要l女性，女性，64岁，间断性头晕岁，间断性头晕14年，双下肢水肿半年，双下肢水肿半年，气短年，气短1周。周。l自自14年前开始出现间断头晕，多次测血压波动年前开始出现间断头晕，多次测血压波动于于160-170/70100mmHg，未系统诊治。半，未系统诊治。半年前始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力，近年前始无

8、明显诱因出现双下肢水肿伴乏力，近1周来，活动后气短，夜间不能平卧，尿量少，周来，活动后气短，夜间不能平卧，尿量少，无药物过敏史，无药物过敏史， 有高血压家族史。有高血压家族史。17l查体：查体：T36.8，P102次次/分，分，R22次次/分，分， BP150 /100mmHg，高枕卧位，眼睑无高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，颈静脉怒张，双肺水肿，巩膜无黄染，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心底可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心率率102次次/分，心律齐，心尖部闻及分，心律齐，心尖部闻及3 /6 级收缩期杂音，可闻及舒张早期奔马律。级收缩期杂音，可闻及舒张早期奔马律。腹平软，肝

9、肋下腹平软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。有可凹性水肿。l辅助检查：血尿常规、血糖辅助检查：血尿常规、血糖18l要求：要求：l根据以上病史摘要，请将：初步诊断及根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。疗原则写在答题纸上。l时间：时间：11分钟分钟19l一、初步诊断：一、初步诊断：4分分l 高血压病高血压病2级级(极高危极高危) 2分分l 心脏扩大心脏扩大 1分分l 心功能心功能级级 1分分20l二、诊断依据二、诊断依

10、据4分分l1、高血压病、高血压病2级：级：BP150/100mmHg，l2、极高危：极高危：l(1)、有心血管疾病的危险因素、有心血管疾病的危险因素(家族史家族史)l(2)、靶器官损害：心脏扩大、靶器官损害：心脏扩大l(3)、并发心力衰竭、并发心力衰竭21l三、鉴别诊断三、鉴别诊断4分分l1、肾性高血压、肾性高血压 2分分l2、心脏辨膜病、心脏辨膜病 2分分l四、进一步检查四、进一步检查5分分l1、肾功能、肾功能(尿比重血、尿微球蛋白尿比重血、尿微球蛋白)2分分l2、眼底检查、眼底检查 1分分l3、超声心动图、超声心动图 1分分l4、胸片、心电图、胸片、心电图 1分分22l五、治疗原则五、治疗

11、原则3分分l1、非药物治疗：限盐、减体重、非药物治疗：限盐、减体重、1分分l2、药物治疗、药物治疗l(1)、降血压药物治疗、降血压药物治疗1分分l(2)、纠正心力衰竭、纠正心力衰竭 1分分23l病史摘要病史摘要l男性，男性，52岁，乏力、腹胀岁，乏力、腹胀2年，伴右上腹年，伴右上腹痛痛2月。月。l2年前开始感疲乏无力伴腹胀，未诊治。年前开始感疲乏无力伴腹胀，未诊治。近近2月出现右上腹痛，无放射，食欲欠佳，月出现右上腹痛，无放射，食欲欠佳，近近2月体重减轻月体重减轻5公斤。近十年未进行过公斤。近十年未进行过体格检查，无饮酒史。体格检查，无饮酒史。24l查体：查体： T36.4，P84次次/分，分

12、，R20次次/分，分， BP100 /60mmHg，慢性病容，自主体慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及，皮肤巩膜轻度黄位，浅表淋巴结未及，皮肤巩膜轻度黄染。颈部见毛细血管扩张征象。心肺未染。颈部见毛细血管扩张征象。心肺未见异常。腹稍膨隆，肝肋下见异常。腹稍膨隆，肝肋下3cm，质硬，质硬，轻度触痛，脾肋下轻度触痛，脾肋下2cm，质中，无压痛，质中，无压痛，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。移动性浊音阳性。双下肢无水肿。l实验室检查：实验室检查：HBsAg() 抗抗HBcAg()，AG=0.825l要求：根据以上病史摘要，请将：初步要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检诊

13、断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。查与治疗原则写在答题纸上。l时间：时间：11分钟分钟26l一、初步诊断一、初步诊断(4分分)l原发性肝癌原发性肝癌2分；乙肝肝硬化失代偿期分；乙肝肝硬化失代偿期1.5分；分；腹水腹水0.5分；分；l二、诊断依据二、诊断依据(4分分)l1、原发性肝癌、原发性肝癌l(1)、中年男性，右上腹痛伴体重下降、中年男性，右上腹痛伴体重下降 0.5分分l(2)、肝大、质硬、肝大、质硬 1分分l(3)、实验室检查、实验室检查 0.5分分27l2、乙肝肝硬化失代偿期、乙肝肝硬化失代偿期 腹水腹水l(1)、长期乏力、腹胀、长期乏力、腹胀 0.5分分l(2)

14、、皮肤毛细血管扩张脾大、腹水阳性、皮肤毛细血管扩张脾大、腹水阳性l(3)、 HBsAg() 、抗、抗HBcAg()，AG=0.8 0.5分分l二、鉴别诊断二、鉴别诊断(4分分)l(1)、继发性肝癌、继发性肝癌 1.5分分l(2)、慢性肝炎、慢性肝炎 1.5分分l(3)、酒精性肝病、酒精性肝病 1分分28l三、进一步检查三、进一步检查(5分分)l1、血清甲胎蛋白、血清甲胎蛋白CA199、CEA 1.5分分l2、腹部、腹部CT、MRI 1.5分分l3、肝穿刺活检病理学检查、肝穿刺活检病理学检查 1分分l4、血管造影及核素肝扫描、血管造影及核素肝扫描 1分分l四、治疗原则四、治疗原则(3分分)l1、

15、外科手术切除、外科手术切除1分；分；2、肝动脉结扎、肝动脉结扎、栓塞治疗栓塞治疗0.5分；分；3、化疗及放射治疗、化疗及放射治疗0.5分；分；4、对症治疗、对症治疗0.5分；分；5、有条件者行、有条件者行肝移植治疗肝移植治疗0.5分分29l病史摘要病史摘要l男性，男性，19岁，腹痛、腹泻伴发热岁，腹痛、腹泻伴发热1天。天。l1天前不洁饮食后出现腹痛，以下腹及脐周痛天前不洁饮食后出现腹痛，以下腹及脐周痛为主，阵发性绞痛，排便为主，阵发性绞痛，排便10余次，初为黄稀便，余次，初为黄稀便，后转为沾液脓血便，伴里急后重、恶心、呕吐、后转为沾液脓血便，伴里急后重、恶心、呕吐、腹胀，呕吐腹胀，呕吐3次，为

16、胃内容物，无咖啡物，呕次，为胃内容物，无咖啡物，呕吐后腹痛无缓解，随即出现发热，体温波动在吐后腹痛无缓解，随即出现发热，体温波动在38-39之间，伴畏寒、寒战，之间，伴畏寒、寒战，3小时前出现小时前出现心悸、头晕。发病以来，睡眠差，尿少。既往心悸、头晕。发病以来，睡眠差，尿少。既往健康，无结核病史及慢性腹泻史。健康，无结核病史及慢性腹泻史。30l查体：查体： T38.4，P89次次/ /分分，R26次次/分，分， BP100 /60mmHg，急性病容，神清，急性病容，神清，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，口唇无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺无异常，心率次干，双肺无异常，心率次/分分，心

17、音有，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未力，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点触及，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肠鸣音无压痛，肠鸣音17次次/ /分，双下肢不肿。分，双下肢不肿。l血常规：血常规：WBC21.6WBC21.6109L，中性粒细，中性粒细胞胞88%；大便常规：脓血便，白细胞、；大便常规：脓血便，白细胞、红细胞満视野。红细胞満视野。31l要求：根据以上病史摘要，请将：初步要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。查与治疗原则写在答题纸上。l时间：时间：1

18、1分钟分钟32l一、诊断一、诊断4分分 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾l二、诊断依据二、诊断依据4分分l1、青年男性，急性起病、青年男性，急性起病 0.5分分l2、不洁饮食后出现腹痛伴发热、不洁饮食后出现腹痛伴发热 1.5分分l3、发热，左下腹压痛、发热，左下腹压痛 1分分l4、末梢血白细胞升高，便中见大量红、末梢血白细胞升高，便中见大量红、白细胞白细胞 1分分33l三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：4分分l1、急性阿米巴痢疾、急性阿米巴痢疾 1分分l2、其他感染性肠炎、其他感染性肠炎 1分分l3、急性出血坏死肠炎、急性出血坏死肠炎 1分分l4、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎 1分分l四、进一步检查：四、

19、进一步检查：5分分l1、粪便培养、粪便培养2分；分；2、粪便找虫卵及阿、粪便找虫卵及阿米巴原虫米巴原虫1分；分；3、肝肾功能及电解质、肝肾功能及电解质1分；分；4、必要时行肠镜检查、必要时行肠镜检查1分；分；34l五、治疗原则五、治疗原则3分分l1、注意生命体征变化，隔离，处理呕吐、注意生命体征变化，隔离，处理呕吐物及排泄物物及排泄物1分分l2、病原治疗，抗菌治疗、病原治疗，抗菌治疗1分分l3、支持治疗及对症处理、支持治疗及对症处理1分分35l所占比例较大，占所占比例较大，占38分；引起重视分；引起重视l主观性较大，考生的表达能力与操作能主观性较大，考生的表达能力与操作能力的检验力的检验l注意

20、听题，回答条理性强，操作熟练程注意听题，回答条理性强，操作熟练程度度l体格检查：患者体位；检查者姿势（手体格检查：患者体位；检查者姿势（手势）；检查顺序；势）；检查顺序；l杂音：时期；性质；响度；传导；杂音：时期；性质；响度；传导；36要求：要求： （1）在人体上正确指出传统的）在人体上正确指出传统的5个听诊区位置（个听诊区位置（5分）分） 二尖瓣区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）分） 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：在胸骨左缘第在胸骨左缘第2肋间。（肋间。（1分）分） 主动脉瓣区：主动脉瓣区：位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第2肋间。（肋间。（1分）分

21、） 主脉瓣第二听诊区：主脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第在胸骨左缘第 3 肋间。（肋间。（1分）分） 三尖瓣区：三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间（肋间（1分）分）体格检查例体格检查例 1 ：心脏听诊（方法、内容、并在：心脏听诊（方法、内容、并在 人体上指出相应部位）人体上指出相应部位）37 心率、心律、正常心音、心音改变、心率、心律、正常心音、心音改变、 心脏杂音、心包磨擦音心脏杂音、心包磨擦音最响部位，最响部位， 属于哪一期，属于哪一期， 响亮程度分级响亮程度分级 性质，性质， 传导方向，传导方向， 体位、呼吸及运动体位、呼吸及运动 对杂音的影响。对杂

22、音的影响。3839 404142434445 4647 提问（提问（2 分）分）典型甲状腺功能亢进，在检查肿大的甲状腺典型甲状腺功能亢进，在检查肿大的甲状腺时（触诊、听诊）有什么发现？（时（触诊、听诊）有什么发现？（1 分）分） 答：触诊：在甲状腺左右叶上下极可有答：触诊：在甲状腺左右叶上下极可有震颤（震颤（0.5 分）；听诊：肿大甲状腺处常可分）；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（管杂音（0.5 分）。分）。气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？ 答：左侧大量胸腔积痰、积气、纵隔肿答

23、：左侧大量胸腔积痰、积气、纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大，或者右侧肺不张、瘤以及甲状腺左叶肿大，或者右侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。（肺硬化、胸膜粘连等。（1 分）分）484950 提问（提问（2 分）分）Murphy征阳性，提示什么？（征阳性，提示什么？（1 分）分） 答：提示胆囊炎症答：提示胆囊炎症黄疸患者，当体检时触及肿大的胆囊且黄疸患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示何种疾病可能？有实性感，提示何种疾病可能？ 答：提示可能是胆囊癌或胆石症答：提示可能是胆囊癌或胆石症515253545556 模拟患者半坐卧位，前壁上举双手抱于枕部。模拟患者半坐卧位，前壁上举双手抱于枕部。 叩诊手法正

24、确：（叩诊手法正确：（1 分）分） 口述常选的穿刺部位口述常选的穿刺部位：（：（1 分）分） 穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般选左腋中线第一般选左腋中线第67肋间（穿刺点即使已由肋间（穿刺点即使已由超声波定位，但在穿刺前仍应叩诊，再次确认超声波定位，但在穿刺前仍应叩诊，再次确认胸腔积液部位）。胸腔积液部位）。57 常规消毒皮肤范围，常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约以穿刺点为中心消毒直径约 15厘米。（厘米。（1 分）分）打开手套包，取出手套，左手捏住打开手套包，取出手套，左手捏住 手套反折处，右手对准手套手套反折处，右手对准手套 5指插入戴

25、好，已戴手套指插入戴好，已戴手套 的右手，除拇指外的右手，除拇指外4 指插入另一手套反折处，左手顺指插入另一手套反折处，左手顺 势戴好手套。（势戴好手套。（5 分）分） 覆盖消毒洞巾，覆盖消毒洞巾， 抽取抽取2%利多卡因利多卡因 5 毫升在穿刺毫升在穿刺 点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 （2 分）分）5859 术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸 部压迫、气胸或昏厥等症状需立即诊治。部压迫、气胸或昏厥等症状需立即诊治。 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过常用于查明胸腔积液性质、抽液减压

26、或通过 穿刺给药等。穿刺给药等。（注：测血压、叩诊定位、消毒、铺洞巾等都应在人注：测血压、叩诊定位、消毒、铺洞巾等都应在人 体上操作，麻醉、穿刺等边模拟演示边口述体上操作，麻醉、穿刺等边模拟演示边口述）6061626364656667686970717273 插入导尿管操作正确（插入导尿管操作正确（3 分）分）考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（唇暴露尿道口。（1 分）分）右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管

27、外端用止血钳夹闭，将其插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入开口置于消毒弯盘中，女性约进入68厘米，厘米，松开止血钳，尿液即可流出。（松开止血钳，尿液即可流出。（2分）分）74 留置导尿操作正确（留置导尿操作正确（3 分）分）可采用端带充气套囊的可采用端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入号导管，插入后经侧管注气约后经侧管注气约45ml，固定。，固定。 提问：留置导尿术适应征？（提问：留置导尿术适应征？（3 分）分）尿潴留或膀胱减压。（尿潴留或膀胱减压。（1 分）分）留置导尿或观察每小时尿量变化。（留置导尿或观察每小时尿量变化。（1分）分）盆腔器官手术前准备。（盆腔器官手术前准备。（1分）分）7576 排出进入体内的水（排出进入体内的水（4 分）分）77 口对口呼吸操作正确（口对口呼吸操作正确（12 分）分）7879l解题的方法：解题的方法：l认真分析题目，不急于解答；认真分析题目，不急于解答；l注意病例描述，对比病例回答问题；注意病例描述，对比病例回答问题；l复习时注意特殊的、具有标志性的点；复习时注意特殊的、具有标志性的点；l医德医风的问题；医德医风的问题；l时间的问题时间的问题80