2022年胆道出血,胆道出血的症状,胆道出血治疗 .pdf

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1、本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！胆道出血 , 胆道出血的症状 , 胆道出血治疗【专业知识】疾病简介胆道出血或称血胆症， 是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位， 通常分为肝内和肝外两类。 90% 胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%33% 。疾病病因一、发病原因胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。 我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎 ;

2、欧美则以肝损伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院19601981 年收治胆石症和胆道感染2403 例统计，其中胆道出血 21 例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内19781985年部分文献， 对胆道出血 340例进行分析， 感染性胆道出血 包括有胆石和(或)蛔虫者 329 例( 占 96.7%)， 损伤性出血 5例(1.6%) ， 肝癌 2例(0.6%) ， 肝动脉瘤 1 例(0.3%) ，原因不明 3 例(0.9%) 。在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279 例，占感染性出血的85% 。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19 例(1.55%)

3、。Sandblom收集的 545例胆道出血，其中损伤性出血260例( 占 48%) ，感染性出血 ( 包括胆石症 )208 例(38%)，肝动脉瘤出血40 例(7%)，肿瘤 28 例(5%)，原因不明 9 例(1.7%) 。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。1. 肝内胆道出血(1) 化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。(2) 肝胆管结石。(3) 胆道蛔虫。(4) 肝损伤 ( 包括肝外伤和医源性损伤 ) 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8

4、 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！(5) 肝脓肿。(6) 肝肿瘤。(7) 肝动脉血管瘤。(8) 凝血功能障碍 ( 血液病、抗凝治疗后等 )。2. 肝外胆道出血(1) 急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡。(2) 胆管结石。(3) 胆道蛔虫。(4) 手术后出血 (胆总管切开壁出血、 T 管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠吻合口出血、逆行胆管造影后出血)。(5) 急性出血性胆囊炎。(6) 胆囊结石。(7) 肝外胆系肿瘤 ( 胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良恶性肿瘤) 。20 世纪 70 年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和

5、生活水平的提高，近20余年来由此引起的胆道出血已显著减少。胆石和蛔虫导致胆管炎，炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管。 胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血，如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血。二、发病机制各种情况的胆道出血与胆管和血管之间的特殊的解剖学关系有密切联系。1. 肝外胆道出血(1) 黏膜下血管丛出血： 肝外胆管的血液供给来自十二指肠后动脉、十二指肠上动脉、 肝固有动脉、胆囊动脉，围绕着胆总管，形成胆管周围血管丛; 从外层的血管丛穿入胆管壁，在黏膜下形成血管丛，因而在急性胆管炎时，黏膜下血管丛充血、扩张，黏膜表面形成溃疡，特别是有结石阻塞处或狭窄的上方，容易发生自发性出血，或在胆道手术

6、探查、胆道机械取石等情况下出血，但此种出血量较少，稍施压迫便可停止。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！(2) 动脉分支出血：胆总管的血管走向是呈轴向的，主要的血流从下向上，约占62% ，在胆总管壁的 3 点钟和 9 点钟的位置处，有2 支较粗的动脉，称为3 点钟动脉和 9 点钟动脉 ; 另外，约有 1/3的人有一门静脉后动脉， 起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉， 紧贴

7、胆总管的后壁， 上行汇入肝右动脉，有的入其门静脉后动脉的管径较粗。在急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是疾病的后期， 胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁，此时因炎症而扩张的动脉，可被腐蚀而破溃，发生胆道出血。动脉血管与胆总管之间的沟通， 可能以血管胆管瘘或是首先形成一假性动脉瘤然后再破溃入胆总管。胆总管探查时，可发现胆总管后壁或后-侧壁的穿透性溃疡，并有出血或血凝块。来自肝总管部位的肝外胆管出血， 部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处。正常情况下， 肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁，并向胆管施以一定的压迫， 当该部有急性炎症充血和胆管扩张时则更为明显。胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右

8、动脉而致溃破出血，此时多以肝右动脉胆瘘的形式出血。(3) 国内较少见的肝动脉瘤破裂至胆管引起的出血，则由于动脉瘤直接压迫胆管所致，此时动脉壁多呈明显的粥样化改变。 也有报道早期胆囊癌并发出血者。肝外的门静脉胆管瘘引起的出血则比较少见。2. 肝内胆管出血在肝内，胆管、肝动脉、门静脉分支均包裹在汇管区Glisson 鞘内，各管道间的关系密切，并且肝内胆管的分支稠密，所以来源于肝内胆管出血的机会远远高于肝外胆道的出血。胆道出血亦可继发于肝脏的外伤、肝脏肿瘤的破溃， 出血可能是多处的或大面积的。肝内胆管出血主要有 3 种病理类型：(1) 肝胆管溃疡型：胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支，多见于化脓性胆管炎、

9、肝内胆管结石等情况下，此时，动脉的破溃多为侧壁破口，动脉的血流仍保持畅通，破口处可向胆管内形成一假性动脉瘤，再由动脉瘤壁破裂，造成间歇性出血; 亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘，通过肝动脉注入造影剂时，可直接显示肝内、外胆管。(2) 肝脓肿型：肝脓肿溃破到肝内胆管、门静脉、肝动脉，此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期，局部的肝组织坏死，结构破坏，当有大面积的坏死时，出血量可较大。(3) 多发小胆管出血型：肝内弥漫性小胆管炎、胆管周围炎、多发性小脓肿时主要病变在汇管区，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理

10、 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！有时在镜下才能看到， 区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘，多处的小胆管出血汇集成胆道大出血。3. 外伤性的肝内胆管出血可伴发于肝脏的中央型裂伤、肝内血肿，出血多继发于血肿的感染和压迫、坏死，所以常常不是发生于外伤的当时，而是在数周甚至是数月之后，此种情况更易出现在儿童病人。儿童胸腹部受伤的机会多， 但常叙述不清。 医源性的出血见于PTC 、PTCD 、肝穿刺活检等，是由于肝内胆管与肝动脉、 门静脉关系密切， 检查时直接穿通胆管与肝动脉之

11、故，尤其是反复多次穿刺，这种情况相当常见， 不过大多数病人的出血会自行停止。门静脉的压力较低，虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多，但破口可自行封闭，故来源于门静脉的出血较少。在有胆道梗阻、感染的情况下，肝动脉的血流增加，动脉性的胆管周围血管丛增生、扩张，汇管区内的肝动脉支增多，管径增粗，这些亦是穿刺置管时容易发生胆道出血的原因。4. 手术后胆道出血手术后胆道出血同样可以分为肝外胆管出血和肝内胆管出血，二者的情况和手术前的胆道出血基本相同， 不过增加了手术中器械创伤的因素，探查、显露或进行肝内胆管取石时均可因损伤胆管的黏膜而造成出血，有的在行开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除后发生。有的病人在术后 24h

12、出现血胆症， 有的则在数天或逆行性胆道造影之后出现。病人多带有 T 形引流管，故有助于早期发现和判断术后的上消化道出血是来源于胃、十二指肠(如应激性溃疡 ) ，还是来源于胆道。手术后的肝外胆管出血， 可能与手术中胆管壁上的血管创伤或止血不彻底有关，在肝门部进行肝胆或邻近器官手术时游离、 结扎或缝合时无意中损伤肝动脉可形成假性动脉瘤，后者腐蚀穿入胆管就形成胆管动脉瘘。 肝右动脉如在胆总管前， 切开胆总管时也可误伤。 常见的部位是胆总管的3 点钟或 9 点钟动脉以及门静脉后动脉。久置于胆总管内的 T 管，亦可能压迫管壁致溃疡形成及出血。胆肠吻合术后的胆道出血， 有时来势迅猛并且没有典型的胆道出血的

13、临床症状。胆管狭窄、 胆管癌手术置管引流后可发生胆道大量出血，原因是强力扩张时部分撕裂病变处紧邻的肝动脉。症状体征一、症状病因不同， 致病到发病的时间间隔各有差异。如肝动脉瘤破裂的患者，动脉瘤破裂后很快出现胆道出血。损伤引起的胆道出血，受伤至发病的时间约1 天2 年，一般为 4 周。疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。Granl 等报告一组病例，有胆绞痛者80% ，大出名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文

14、极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！血 63% ，黄疸 55% 。疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson 包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。胃肠道出血： 疼痛持续数分钟至数小时后， 继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血; 有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而

15、定。由于胆总管阻塞，胆囊可肿大。此外，胆道感染或胆道内血肿继发感染时，尚有寒战、发热及肝肿大等症状。临床观察还发现，胆道出血有周期性反复发作的特点，每周期的间歇期一般 514 天，症状反复发作，持续时间最长者达36 年。根据典型的症状，结合有腹部外伤史、肝手术及肝胆疾病等病史，一般来说诊断不会有困难。然而文献中报告，本病术前能够确诊者很少。一般是经过一次至数次手术后始得诊断。据认为，本病误诊的原因是多方面的： 对本病认识不足。 在分析病情时忽视了外伤史，或认为外伤史与胃肠道出血无关系。胃肠道出血时经常考虑为溃疡病所致，为确定有无溃疡，常反复作GI 检查，因而延误了诊断 ;GI 检查阴性时，则误

16、认为是应激性溃疡; 出现黄疸时，则又误认为是大量输血引起的血清性肝炎或溶血所致。有手术史者，使情况进一步复杂化，如易误认为术后应激性溃疡，维生素 K缺乏引起的出血倾向，或胃肠道损伤等。本病出血量有一定限制，而且有较长时间的间期，也是易延误诊断的一个原因。用药治疗一、西医药物治疗： 防治休克， 补充血容量、 维持水、电解质平衡， 应用止血剂， 常用安络血 10mg ，4 次/ 日，1 次/ 日，静滴 ; 止血敏 1.0g，3 次/ 日，肌注等。抗感染 ( 见前)。置有 T 管缓慢注入。或用双氧水 1530ml(等量等渗盐水稀释 ) ，或 18.3mmol/L(0.5%) 普鲁卡因 2030ml

17、冲洗 T管。或肾上腺素 24mg加等渗盐水 100200ml 经 T管滴入。或孟氏液经 T 管滴入。 或上述诸药联合应用。经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是最新而有效的止血措施，可减少手术率。手术治疗：胆囊切除。适于胆囊出血。胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，血量不大或胆道感染严重者， 以便经 T 管灌注止血剂等。 肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如

18、若有用请打赏支持我们！不胜感激！出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。肝部分切除。可用于病变局限于一叶 ( 段) 或一侧者， 或肝动脉结扎后仍出血者， 本术可清除病灶彻底止血。 有时须行联合术止血。二、中医该病中医没有特别治疗方法，是以是西医治疗为主的。 所以患者可以参照西医治疗或咨询相关的医生。预防和护理一、预防预防： 胆道出血治疗效果不肯定，特别是大出血死亡率高，预防胆道出血首先要注意消除其病因，应正确处理肝外伤，肝穿刺活检应尽量用细针， 避免反复多次穿刺， 要及早治疗胆道结石及胆道蛔虫病。凡上消化道出血除考虑食管、胃十二指肠等外，应想到是否有胆道出血。一旦出血，因病

19、情凶险，千万不要信游医乱治，应马上到医院治疗。初发病时应给予内科治疗，如输血、止血、中药内服，抗感染及支持治疗。介入法选择性肝动脉栓塞，是一种有效的诊断和治疗手段，效果较好。防治休克是关键。但反复大量出血超过2 个周期者， 且出血性休克不易纠正者， 或查明出血病源较严重， 估计用非手术疗法不易治愈者，应考虑手术治疗。1、应时刻保持足够的警惕性。 慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态，比如有无肝硬化，有无食道或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导，避免诱发上消化道出血的因素，切忌侥幸心理。2、合理休息，不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失，已不能满足全负荷工作的需要。因此，应注

20、意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动，不适合做快跑、急走等剧烈的活动。3、软化饮食，禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐，不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。4、情绪轻松，不要紧张。科学证实，不良情绪同样可诱发上消化道出血。5、禁忌饮酒，合理用药。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质，如酒、某些药物及化学品等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -

21、- - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！阿司匹林应谨慎使用，以免诱发消化道黏膜出血。预后：胆道出血是一种非常凶险的疾病，临床治疗效果尚不理想， 如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当，常伴随而来的是高病死率和高再手术率。二、护理肝癌引起的胆道出血极为少见，故易被忽略或误诊。 其临床表现与肝癌其他原因所致的上消化道出血表现有不同之处。胆道出血除有黑便外， 多有急性上腹部剧烈绞痛， 这是因为血流以很快的速度流人胆总管时，使胆管内压骤然升高，引起胆管及括约肌强烈痉挛，这与食管、胃底静脉破裂出血有所不同。出血量大时，亦可出现休

22、克。有的病人也可出现黄疸，这是因为胆总管内储留的血液形成血凝块堵塞胆总管所致。当肝癌患者同时出现腹痛、 黑便及黄疸时， 要考虑胆道出血的可能性。可行 B超及 CT检查，以进一步明确诊断。一般B超检查可以明确诊断，若B超不能明确时，可 CT检查。并发病症一、并发病症1、黄疸 1/4 1/3 病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血。2、肝和胆囊肿大 50%60% 胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，出血停止后，血块被溶解或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。饮食保健一、饮食 1、胆道出血吃这些食物对身体好：新鲜水果、蔬菜，燕麦、大麦、红豆、绿豆，低脂肪、低胆固醇食品( 如

23、香菇、木耳、豆芽、海带等) 2、胆道出血最好不要吃这些食物：扁豆、 巧克力、菠菜、无花果、核桃、油炸食物、辛辣刺激的食物( 以上资料仅供参考，详细请咨询医生) 相关药品当飞利肝宁胶囊0.25gx12 粒 x4 板/ 盒国药准字 Z51020085 ￥40.00裸花紫珠片 0.5gx12 片x3 板/ 盒国药准字 Z46020088 ￥35.00复方金钱草颗粒 3gx18 袋/ 盒国药准字 Z45021680 ￥18.00复方名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共

24、8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！金钱草颗粒 3gx30 袋/ 盒国药准字 Z45021680 ￥35.00“身体是革命的本钱”。身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走， 无病无痛这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢?那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来， 锻炼身体，让身心健康吧 ! 要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康! 以上内容仅供参考，必要时请及时去医院咨询更专业的医生咨询。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -