妇产科梅毒个案表样张及填表说明.doc

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1、编号：表4、梅毒感染孕产妇登记卡 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓 名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民 族： 汉 壮 满 回 苗 维吾尔 彝 土家 蒙古 藏 其他 文化程度： 文盲/半文盲 小学 初中 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学 硕士及以上 不详职 业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人 农民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 同居 离婚 丧偶孕产情况： 孕次 产次 现有

2、子女数既往不良妊娠结局： 无、 自然流产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日；预产期： 年 月 日；初检孕周： 周现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染： 否 是，诊断时间： 年 月 日、 不详本次诊断梅毒感染时期： 孕期（ 孕周） 产时 产后 其他_本次诊断梅毒感染时间： 年 月 日本次梅毒诊断分期为： 隐性 一期 二期 三期 不详最可能的梅毒感染途径： 性传

3、播 血液传播 母婴传播 不详 其他_丈夫/性伴目前的梅毒感染状况： 未检测、 未感染、 感染、 检测结果不详、 是否检测不详（填写“未检测”、“未感染”、“结果不详”或“是否检测不详”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒诊断时间： 年 月 日、 不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他_滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）

4、检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测时间： 年 月 日 免疫层析法-快速检测（RT）检测时间： 年 月 日 其他_检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测 检测阳性 检测阴性检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检测时间： 年 月 日报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：孕产妇编号：儿童编号：表4II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号： 联系电话： 现住址（详细）： 省 市 县（区）

5、乡（镇、街道） 村 （门牌号）；一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局： 分娩 自然流产（孕周： 周） 人工终止妊娠（终止妊娠孕周： 周） 其他 是否失访： 未失访 已失访（失访时期： 孕周或产后 周）孕产期异常情况（可多选）： 未发生 胎膜早破 产后出血 乙肝感染 HIV感染 其他 本次妊娠的末次月经时间： 年 月 日分娩日期： 年 月 日，分娩孕周 周+ 天分娩方式： 自然分娩 阴道助产 择期剖宫产 急诊剖宫产 不详分娩胎数： 单胎 双胎 三胎 其他 孕产妇结局： 存活 死亡，死亡原因 不详围产儿转归： 活产 死胎 死产 七天内死亡 不详围产儿异常情况（可多选）： 无 早产或低出生体重 新生

6、儿肺炎 新生儿窒息 出生缺陷 其他 二、孕产妇梅毒药物应用情况： 未用药、 用药（选择“未用药”跳至“三”）第一个疗程开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万U/次或g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不详第二个疗程 否、 是开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万U/次或g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不详第三个疗程 否、 是开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万U/次或g/日），结束疗

7、程时间： 年 月 日，不详三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测： 未检测、 检测 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况儿童姓名： 性别： 男 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米（一）存活情况： 存活 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测、 检测 快速

8、血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测、 检测 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验（ELISA） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 免疫层析法-快速检测（RT） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测 检测阳性

9、 检测阴性检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检测时间： 年 月 日（三）相关症状（多选）： 未发现 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴结肿大 骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎 贫血 肝脾肿大 不详 其他 （四）是否接受预防性治疗： 否、 是（选“否”，跳至“（五）儿童梅毒感染诊断情况”）预防性治疗的药物名称： 苄星青霉素G 其他 ；剂量用量 . （万U/kg）预防性治疗开始时间： 年 月 日 距分娩时间： 天 小时 分（五）新生儿梅毒感染情况： 诊断先天梅毒、 继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至“八”）（六）新

10、生儿诊断为先天梅毒的依据：（可多选） 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性； 皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体； 梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。（七）诊断为先天梅毒的新生儿是否接受治疗： 否 是（八）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注孕产妇编号：儿童编号：表4、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号： ：现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）；儿童姓名

11、： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 儿童月龄： 月 随访日期： 年 月 日 随访人姓名： （一）随访情况： 未随访、 随访、 已失访，失访原因 （儿童在满21月龄前不报告失访）（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日（三）生长发育：体重： 不详、 . 千克，年龄别体重评价： 下、 中、 上 身长： 不详、 . 厘米，年龄别身长评价： 下、 中、 上 身长别体重评价： 下、 中、 上（四）喂养方式： 母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 （五）相关症状或疾病（可多选）： 未发现 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴结肿大、

12、骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎 病理性黄疸 上呼吸道感染 腹泻 肺炎 贫血、 肝脾肿大 佝偻病 中重度营养不良 不详 其他 （六）梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测、 检测 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测、 检测 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验（ELISA）

13、 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 免疫层析法-快速检测（RT） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测 检测阳性 检测阴性检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检测时间： 年 月 日（七）儿童梅毒感染状态： 诊断先天梅毒（继续填写“八、九、十”）、 排除梅毒感染、 继续随访待诊断、 其它 （八）先天梅毒诊断依据（可多选）（系统中弹出框提示） 出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访中非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性

14、； 出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性； 18月龄前不能诊断先天梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性； 皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体； 梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。（九）先天梅毒诊断时间： 年 月 日（十）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗： 否 是（十一）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注五、梅毒感染孕产妇登记卡填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。（二）本登记卡中，未标

15、明“多选”的选择题，一律为“单选”。（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。（四）编 号：第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行； 第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制； 第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份； 第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。 每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。（五）省（自治区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填

16、写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。表4 梅毒感染孕产妇登记卡一、基本情况姓 名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效证件）上的姓名一致。身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。如果确实无法获得身份证号，则：前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；第7-10位填写出生年份；第11-12位填写出生月份；第13-14位填写出生日期；第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997等。出生日期：请填写公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。民 族：请在相应民族前划“”。如选择其他，请详细说明。文化程度：

17、请在相应文化程度前划“”。文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或与现有文化水平相当的学历。文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肄业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写“初中”；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肄业及在校生，通

18、过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写“大专或大学”；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。职 业：请在相应职业前划“”。婚姻状况：请填写本次接受预防梅毒母婴传播服务时的婚姻状况。未婚指从未结过婚。初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同居指未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚指因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶指配偶去世未再婚。孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周后妊娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。既往不良妊娠结局：填写孕产妇既往经历的不良妊娠结局

19、次（胎）数，包括自然流产、死胎、死产、早产和出生缺陷等，如有其他情况，请注明。本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：末次月经第一天的月份数减3（或月份数3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算。现 住 址：请详细填写孕产妇现居住地址，具体到门牌号，城镇地址的“小区”等同于“村”。户口所在地：请详细填写孕产妇的户口所在地址，具体到门牌号，城镇地址的“小区”等同于“村”。工作单位：请填写

20、孕产妇的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写“无”。联系电话：请填写孕产妇的联系方式。二、梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染：“既往”是指孕产妇在本次妊娠的末次月经前确认感染，如诊断为梅毒感染，则填写具体的诊断时间，若得不到诊断时间，请选择“不详”。本次诊断梅毒感染时期：分为孕期、产时、产后或其他，如在孕期诊断感染，请填写具体孕周。本次诊断梅毒感染时间：尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时，填写“07”月。日期不详时，填写“15”日。本次梅毒诊断分期：分为隐性梅毒、一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒或不详。最可能的梅毒感染途径：根据梅毒感染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能性

21、最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。性 传 播：指通过与异性之间的性接触传播。血液传播：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。母婴传播：指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所生儿童被感染。不 详：指感染途径无法判断。其 他：上述未列举，但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划“”，应在后面空白处进行说明。丈夫/性伴目前的梅毒感染状态：请在相应选项前划“”。选择未检测、未感染、检测结果不详，或是否检测不详者跳到“三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据”处。丈夫/性伴的梅毒诊断时间：尽可能填写其确诊感染时间，具体说明同前。三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时

22、间：请根据本次接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测的结果报告单，在相应选项前划“”。试验方法包括：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST）、或其他检测方法。同时填写所选检测方法的滴度结果和相应的检测时间。梅毒螺旋体抗原血清学试验实验方法及时间：请根据本次接受梅毒螺旋体抗原血清学试验的检测情况，在相应选项前划“”。检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）、酶联免疫吸附试验（简称ELISA）、免疫层析法-快速检测（RT）或其他检测方法，同时填写所选检测方法的检测时间。梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划“”，并填写检测时间。暗视野显微

23、镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“”，并填写检测时间。报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本登记卡的日期。备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。表4、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产妇/儿童母亲的编号，注意与表4梅毒感染孕产妇登记卡的编号一致。儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇/母亲编号一致。最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填“1”；若为多胎，则第一胎婴儿填“1”、第二胎婴儿填“2”，以此类推。

24、梅毒感染孕产妇所生儿童，每个儿童分别填报一张本登记卡。孕产妇姓名：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的姓名，与表4梅毒感染孕产妇登记卡的姓名一致。身份证号：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的身份证号，与表4梅毒感染孕产妇身份证号一致。联系电话：请填写能联系到梅毒感染孕产妇的电话。现 住 址：填写方法同前所述。一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局：请在相应选项前划“”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择自然流产或人工终止

25、妊娠，请填写相应的孕周，如选择其他妊娠结局，请详细说明。是否失访：请在相应选项前划“”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。孕产期异常情况：包括胎膜早破、产后出血、合并乙肝感染、合并HIV感染或其他情况。本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。分娩日期：指胎儿娩出的日期。分娩孕周：指胎儿娩出时孕产妇所处的孕周。分娩方式：请在相应选项前划“”。自然分娩指胎儿经阴道自然娩出的分娩方式；阴道助产指在第二产程宫口开全后，对不

26、能从阴道自然娩出的产妇，运用器械协助产妇将胎儿娩出的分娩方式；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产以后的剖宫产。分娩胎数：请在相应选项前划“”，若选择其他，请详细说明。孕产妇结局：请在相应选项前划“”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接致死疾病名称。围产儿转归：请在相应选项前划“”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“活产”选项前划“”。围产儿异

27、常情况（多选）：请在相应选项前划“”。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断，包括早产或低出生体重、新生儿肺炎（包括于宫内、分娩过程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天内感染的新生儿早发型肺炎）、新生儿窒息、出生缺陷。若选择出生缺陷，请填写具体缺陷类型，若选择其他，请详细说明。二、孕产妇梅毒药物应用情况请根据孕产妇应用治疗梅毒药物的情况，在相应选项前划“”。若“未用药”，跳至“三、孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测”处。用药详细信息：第一个疗程：填写第一个疗程开始用药的时间（具体的年月日），在相应的药物名称前划“”，填写每日用量、以及本疗程结束时间（具体的年月日）。第二个疗程

28、：填写方法同第一个疗程的填写方法。第三个疗程：填写方法同前所述。通过上述用药详细信息的登记，可计算首个疗程与最后一个疗程的间隔、治疗药物种类和用药时期分布等指标，从而进一步判断孕产妇是否接受了规范治疗。三、孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染孕产妇在分娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测的情况，请在相应的检测方法前划“”。同时填写所选检测方法的定性结果、滴度结果及检测时间，具体说明同前。四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况姓 名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描述为“感染孕产

29、妇姓名+之子/女”。性 别：请在相应性别前划“”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。存活情况：请在相应选项前划“”。如梅毒感染产妇所生儿童已死亡，请填写死亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日。所生婴儿出生后的梅毒检测方法：包括非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测、梅毒螺旋体抗原血清学试验检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测和暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“”。同

30、时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划“”，并填写检测时间。暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“”，并填写检测时间。相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“”。若选择其他，请具体说明。是否接受进行预防性治疗：请在相应选项前划“”。儿童预防性治疗指征：孕期未接受规范性治疗，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，或接受非青霉素

31、方案治疗，或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童；孕期接受过规范性治疗，出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍的儿童。若未接受预防性治疗，则跳至“五、儿童梅毒感染诊断情况”。若接受了预防性治疗，则填写详细的预防性治疗药物名称、用药剂量、预防性治疗开始时间、以及距离分娩的时间等，如距离分娩时间的天数为个位数，则在天数前面的第一个空格内填写“0”，例如“07天”，若距分娩时间的具体“分”不详，则填写“00”。新生儿梅毒感染情况: 请在相应选项前划“”。如“诊断先天梅毒”，则继续回答“六、新生儿诊断为先天梅毒的依据”和“七、诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗”

32、，若选择“继续随访待诊断”则跳至“八、备注”处，根据情况补充说明相关信息，并填写“报告人及报告单位信息”后完成表4-II。新生儿诊断为先天梅毒的依据（可多选）：请在相应选项前划“”。诊断为先天梅毒的新生儿是否接受治疗：请在相应选项前划“”。备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本结案登记卡的日期。表4III、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡要求在儿童满3、6、9、12、15和18个月时为梅毒感染产妇所生儿童提供随访服务，每次随访填写

33、一张本卡，若儿童在某次随访过程中被诊断为先天梅毒感染或已明确排除感染，则填报完成同期对应的随访登记卡后结案。孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产妇的编号，注意与表4、II梅毒感染孕产妇登记卡的编号一致。儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇编号一致。最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填“1”；若为多胎，则第一胎婴儿填“1”、第二胎婴儿填“2”，以此类推。梅毒感染孕产妇所生儿童，每个儿童分别填报一张本登记卡。注意与表4保持一致。孕产妇姓名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与表4、II梅毒感染孕产妇登记卡的姓名一致。身份证号：请填写梅毒感染孕产妇的身份证号，与表4、II梅毒感

34、染孕产妇身份证号一致。现 住 址：填写方法同前所述。儿童姓名、性别与出生日期：与表4保持一致联系电话：请填写能够联系到梅毒感染孕产妇及所生儿童的电话号码儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。随访日期：请填写进行随访的日期。随访人姓名：请填写随访人姓名。随访情况：填写方法同前所述。如已失访，请填写失访原因（儿童在满21月龄前不能报告失访）。存活情况：填写方法同前所述。生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重的评价按照世界卫生组织儿童生长发育标准进行。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重若低于2个标准差（2s），评价为下；在上、下2个标准差之间，（ 2s 2s），评

35、价为中；等于或高于2个标准差（ 2s），评价为上。喂养方式：请在相应选项前划“”。母乳喂养指，只用母乳喂养婴儿，除维生素、微量元素制剂或药物外，不给婴儿任何其他液体或固体状食物（包括水）；人工喂养指，完全采用配方奶、兽乳或其他母乳替代品喂哺婴儿；混合喂养指，以母乳喂哺婴儿，但同时还以其他液体或固体状食物（包括水、配方奶、其他兽乳或母乳替代品等）喂哺婴儿；其他指随访期间婴儿的喂养方式发生改变。相关症状或疾病（可多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“”。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请具体说明。梅毒检测方法：包括非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测、梅毒螺旋体抗原血清学试验检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测和暗视野显微镜梅毒螺旋体检测。非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生儿童本次随访时接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生儿童本次随访时接受梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划“”，并填写检测时间