临床医学实习生必备-大病历模板【可编辑范本】.doc

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1、主诉:2字左右,症状及持续时间。现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因，性质，阵发性或持续性,程度，与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施，是否缓解等.有意义的阴性体征，用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号)，效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史，预防接种史不详

2、,无药物及食物过敏史。系统回顾：呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史.循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛，无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。无下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血.内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、

3、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛,无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史:出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史,饮酒史，冶游史.月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中）,(轻)度痛经,是否影响日常活动。婚姻史:已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况(死亡应注明死因）。生育史:育子女几人,子女健康状况。家族史：家族中无肝炎

4、传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病体格检查:P:：B:一般状况：发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如,语言流利,无慢性病容面容痛苦,神志清楚,步态正常蹒跚，体型正常,查体合作。皮肤黏膜:皮肤弹性正常，皮温可,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡,毛发正常.淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅：大小正常，形状正常,无肿块，无压痛.头发正常。眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫，眼睑无水肿,上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明，瞳孔等大等圆,左3mm,右m。对光反射正常。耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛,听力正

5、常.鼻:鼻无畸形,无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。口:口唇红润,无龋齿、义齿、残根,牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿,扁桃体无肿大,舌居中,苔薄白,舌面无裂纹。颈部：颈部对称,活动自如，气管居中，甲状腺无肿大,平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称,无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率_次分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿.肺:视诊:胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷.触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊:肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常

6、。听诊：双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。语音传导无异常.心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外_,范围_cm。触诊:心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界右侧(cm）肋间左侧(cm）23 233 3.4。534 6 79左锁骨中线距前正中线距离810m。听诊:心音有力，心律整齐,心率_次/分，2正常，P2正常，未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动腹部:腹围_cm。视诊:腹部平坦，

7、未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起。触诊:腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛,未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛,莫菲氏征阴性,脾肋下未触及.麦氏点无压痛及反跳痛,输尿管点无压痛叩诊：肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音_次/分，无振水音,未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查.外生殖器：外生殖器未检查。脊柱及四肢：脊柱正常,活动自如，无压痛和叩击痛,四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱,皮温正常,末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如,无红肿及压痛神经反射:生理反射：肱二头肌、

8、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常,跟腱反射正常.病理反射：ansi征阴性，Oppehem征阴性,odo征阴性,Hfmann征阴性。脑膜刺激征：无颈项强直,Kernig阴性,Bruznsi征阴性。专科检查(有则写没有则不写）辅助检查：外院检查应写明时间和地点,如:(0-22，解放军第四六四医院)血常规:病历摘要(3字左右)患者姓名,性别,年龄，主因“”入院.现病史概括、特点，体格检查：生命体征,双肺未闻及干湿啰音，心率_次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。专科检查:实验室检查及辅助检查:(写异常值)。初步诊断：（例如)、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死心功能级（Kilis）2、高血压3级(极高危)、2型糖尿病医师签名：_ / _