医师执业证书遗失补办申请审核表.doc

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医师执业证书遗失补办申请审核表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医口腔 公共卫生 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：申请人签名： 年 月 日 单位初审意见负责人： 公章年 月 日上级主管部门审核意见：负责人：公章年 月 日注册主管卫生行政部门审核意见负责人： 公章 年 月 日备注：附：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在长江日报或湖北日报上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。