特种设备再排查再整治自查表.doc

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特种设备再排查再整治自查表自行检查单位情况名称（盖章）地址联系人职务联系电话类别设计 制造 安装 改造 维修 使用 气瓶充装 其他：设备类别锅炉液化气钢瓶压力容器电梯自查数量序号安全自查主要内容和发现的主要问题（可另附续页）1主要内容存在隐患整改措施及落实情况一、管理情况“三落实”1.特安管理机构和专兼职人员是否落实2、各项管理规章制度及操作规程是否落实3、特安管理责任制是否落实二、“两有证”情况特种设备、管理及操作人员是否持有有效资质证上岗。三、“一检验”情况特种设备是否经检验合格并在有效期内。四、“一预案”情况应急救援预案是否完善，是否有演练记录。五、设备安全状况1、安全附件是否齐全、灵敏、可靠。2、是否存在故障带病运行。自查单位主要负责人（签字）： 填报人员： 年 月 日