儿科合理用药ppt课件.ppt

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1、 概述 儿科常见疾病的合理治疗 案例分析主要内容第一部分第一部分 儿童安全合理用药概述儿童安全合理用药概述 第一部分第一部分 概述概述 合理用药(Reasonableap plication)即安全、有效、经济和适当地使用药物。 全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药。 在2004年3月发布的全球合理用药大会报告中显示，全球有一半的药物在被不合理地使用。 据统计，我国医院不合理用药占用药比例的1232；儿童用药不良反应率达到12.9%，新生儿更高达24.4%。 不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。 必须严格掌握儿童合理用药的原则，以减少药品不良反应（ADR）的发生。 1.新生儿

2、皮肤、黏膜相对面积较大，且黏膜娇嫩角质薄，有些外用药可透过皮肤吸收引起全身性损害。 2.新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引起呼吸抑制，抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥，氨基糖苷类使听神经受损，在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应。 3.小儿药物血浆蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，易导致药理作用增强甚至中毒。一、儿童生理特点与药品不良反应的关系一、儿童生理特点与药品不良反应的关系 4.婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发育不完善，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，易引

3、起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。 5.小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。 一、儿童生理特点与药品不良反应的关系一、儿童生理特点与药品不良反应的关系 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则正确诊断及选择合理药物正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间）避免药物滥用、错用及重复使用药师要对患儿父母做出正确的给药指导。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本

4、原则1.注意不同名称相同药物，避免重复给药：力百汀、强力阿莫仙、安奇阿莫西林克拉维酸钾；瑞芝清、普菲特、锐丽等尼美舒利奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美阿齐霉素。金立爽牌氨金黄敏颗粒与护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒复方中药制剂如清热解毒口服液、健儿清解液等。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则2.注意观察小儿用药后反应u 药师应熟悉药品说明书，了解药物的不良反应，持续时间；u 嘱托家长观察及了解小儿用药后的反应，以便及时发现问题，采取措施。u 用药前应询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避免给与有潜在过敏因素的药物，避开不安全隐患。二、儿童合理用药基本原则二、

5、儿童合理用药基本原则3.注意选择合理给药途径口服给药相对安全；年长儿尽量口服年长儿尽量口服，不能口服的可采用其他途径；急重症患儿应考虑采用静脉给药；有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意；地西泮溶液直肠给药比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制患儿惊厥；患儿皮肤黏膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则4.注意给药间隔及时间 如：布洛芬（美林）q6-8h.次，4次/24h；对乙酰氨基酚（泰诺）q4-6h.次，5次/24h；新生儿、早产儿间隔q6-8h 驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药物迅速入肠，有利于杀灭寄生虫； 消化药可

6、在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效； 刺激性药物可在饭后1530 min服用，以避免对胃产生刺激。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则5.避免药物间的相互作用红霉素与维生素C: 红霉素与酸性食物及药物同服，可降低红霉素的效价。鞣酸蛋白酵母散（度来林）不能与碱性药物同服，因B族维生素可能被破坏。麻黄有发汗作用，如美林等退烧药同服，应格外谨慎，以免引起出汗过多，引起宝宝脱水。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则6.避免药物食物间相互作用铁剂与茶、咖啡、菠菜、奶制品.钙剂与奶制品; 伊曲康唑与西柚汁;

7、安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则6.避免药物食物间相互作用 多种维生素、钙、微量元素锌等： 告知患儿父母应避免与含钙高的食物同时服用。如：奶制品、牛奶、蛋黄、海带、紫菜、猪、牛骨等。间隔一段时间，有利于药物的吸收。 常用退烧药物：泰诺林与碳水化合物，饼干、枣、果冻同服，延缓药物的吸收，服药时尽量避开，以期药物尽快达峰浓度，更快的发挥作用。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则6.避免药物食物间相互作用 如国产的阿奇霉素、青霉素类、有些免疫增强剂、治疗腹泻的肠粘膜保护剂：思密达等，需与食物或其它药间隔

8、2 小时。 含杏仁成分的中药：健儿清解液、感冒清热颗粒，服用期间少食酸性食物，肉、禽、蛋、白糖等。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则7.注意与患儿父母的沟通服用抗生素需服用足够疗程，不要症状减轻后，马上停药，以免引起细菌耐药。 服用抗生素期间，有严重腹泻发生时，应立即停药。并告知医生。 液体药剂需准确量器，以免不足量或过量。 干混悬剂注意药师配置说明 有些药物会引起便、尿颜色的变化：如：铁剂、维生素B2、复合B、黄连素、利福平、止喘灵。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则8.婴幼儿用药特别提示 治

9、疗感冒、鼻塞的鼻粘膜收缩剂： 如：羟甲唑啉、麻黄碱，使用一般不宜超过5 天；长期使用易引起鼻粘膜萎缩； 服药时，要告知儿童服药的因果关系。小儿服药时，不能与糖果同食。 外用药物：严格遵医嘱用药，不宜用药时间过长，防止吸收后带来的副作用。 如：治疗湿疹的激素类药物，注意药物的强度、浓度、用药持续时间。 外用的溶液剂，注意年龄限制，及外用时间。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则9.掌握药物使用的有效期限SFDA 明确规定，药物出厂前必须标明出厂日期，及产品的有效期限。在药品的效期内安全使用药品有些瓶装的干混糖浆稀释后，注意标签提示：如力百汀加水稀释

10、后，有效期缩短至7天；希刻劳糖浆开瓶后可保存14天；可利迈先，溶水后保存10天。雾化吸入剂：万托林雾化吸入剂开包装后，可使用28 天。普米克令舒，打开包装后，可保存24小时。二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则10.了解药物的保存方法 正确告知患儿父母及家人： 药物需放置于远离儿童的地方。内服、外用药品分开放置。 药物应保存在阴凉处、避免太阳直晒、远离热源。 药品应干燥密闭，不要贮藏在浴室中。药物常因光、热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条件影响而变质失效。对于有外观变化的药物不能继续服用。 散装的药物一定要粘贴标示，包括药品名称、剂量、有效期，定期清理家中药物，以免误服过

11、期药品。 生物制品、及开包装的滴眼液(1 month)，需2-8c 冷藏。二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则10.了解药物的保存方法 有些糖浆剂含有防腐剂，打开包装后可使用3-6个月，颗粒剂一般可使用1-2年；根据保存季节而不同； 含有防腐剂的药物：泰诺林滴剂、泰诺混悬剂、美林混悬剂、泰诺感冒溶液、沐舒坦； 根据保存条件，及放置季节、冷藏与否，保存时间会先对延长，但开瓶六个月后不建议使用。二、儿童合理用药基本原则二、儿童合理用药基本原则11.正确分析药物的毒副作用 阿托品：严禁过量，一次一滴，每天两次，每次用药间隔10小时以上，且不可多点，小儿散瞳使用3天。 点眼时不要用力挤压药

12、瓶，而使药量过大。 滴药后，用手指压迫泪囊处5-8分钟，以免药液流入鼻腔吸收，产生副作用。有些中药丹剂中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄积体内而不易排出。 维生素A或D过量会造成中毒。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热()3个月以上儿童体温38.5和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂()体温38.5 ，最好不用药物降温；对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法： 先用布洛芬10mgkg，4h后用对乙酰氨基酚15mgkg 先

13、用对乙酰氨基酚12.5mgkg，4h后用布洛芬5mgkg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法，疗程不超过3d。患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。服药注意事项：剂量、间隔、服药时间、剂型高碳水化合物食物，延缓吸收 中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用 中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于儿童 增加胃溃疡

14、和胃出血风险； 影响血小板功能，增加出血概率； 儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。尼美舒利的退热疗效每次1.52.5 mg/kg，1日3次，可应用5d。高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用 思密达：Smecta浓度要求：3g/50ml水与饭及其它药物间隔2小时，餐前服用 度来林： 饭前服用有利于在肠黏膜表面形成一层保护膜而减少刺激，降低炎症渗透物和减少肠蠕动。 益生菌类：妈咪爱、金双歧、培菲康，与抗生素间隔服用服用抗生素时，选择灭活

15、的益生菌更有效。（嗜酸乳杆菌散，乐托尔）三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理使用。大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育。 鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度过高，引起发烧、厌食、烦躁。 维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安等，还可诱发尿路结石、脆骨症。 小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎发病率增高。 补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌含量测定较低

16、时才能适量补锌。 丙种球蛋白当成补药不合理使用。 安全用药安全用药 永恒主题永恒主题三、儿童常用药物的不合理应用三、儿童常用药物的不合理应用中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH值、色泽改变和发生沉淀等变化，应慎用，尤其是婴幼儿。板蓝根颗粒预防小儿感冒，过量使用会造成消化系统和造血系统的ADR，严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、发绀，尿潴留也已有报道。夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类以及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。牛黄解毒片长时间服用可引起白细胞减少

17、等。第二部分第二部分 儿科常见疾病的合理治疗儿科常见疾病的合理治疗 咳嗽的合理治疗咳嗽是儿内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广。 按时间可分为： 急性 3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 8周， 按性质可分为： 干咳和湿咳中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。2009年修订。咳咳 嗽嗽 反射弧反射弧刺激源刺激源传传 入入迷走神经迷走神经传传 出出效应器效应器咳嗽中枢咳嗽中枢延延 髓髓咳嗽受体咳嗽受体氯苯那敏氯苯那敏右美沙芬右美沙芬伪麻黄碱伪麻黄碱咳嗽咳嗽咳嗽的合理治疗急性咳嗽急性咳嗽3周周以对症治疗为主，一般无需使用抗生素首选第一代抗组胺药+

18、伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药 咳嗽的合理治疗亚急性咳嗽亚急性咳嗽 3周周8周周 感染后咳嗽 其次为上气道咳嗽综合征（UACS）、 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）等 1、首选A/D制剂治疗第一代抗组胺药（氯苯那敏）和减充血剂（伪麻黄碱）；2、必要时使用中枢性镇咳药（右美沙芬）。咳嗽的合理治疗慢性咳嗽慢性咳嗽 8周以上周以上 呼吸道感染（上、下呼吸道） 支气管哮喘 上气道咳嗽综合症（UACS） 胃食管反流与儿童咳嗽 心因性 儿童抽动症（TIC）

19、 异物吸入和先天性呼吸道疾病咳嗽的合理治疗慢性咳嗽慢性咳嗽 8周以上周以上病史提示-对诊断初步判断 季节性发作-过敏、反应性气道疾病 喂养时发生-食道支气管瘘、GER 运动后加重-反应性气道疾病、气管或心脏压迫 睡前加重，睡眠时消失-精神性 晨起加重伴脓痰-PNDs 个人或家族史-反应性气道疾病 治疗反应-支扩剂有效提示反应性气道疾病咳嗽的合理治疗UACS的的临床表现临床表现咳嗽咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加频繁清嗓咽后黏液附着鼻后滴流感变应性鼻炎表现鼻-鼻窦炎表现变应性/非变应性咽炎表现喉部炎症中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 3

20、2(6): 407-413.咳嗽的合理治疗 UACSUACS治疗治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天12次。各种抗组胺药：首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。咳嗽的合理治疗抗感染药常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。鼻吸入糖皮质激素疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程23周。内科治疗效果不佳时，建议

21、咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。慢性咳嗽经验性治疗慢性咳嗽经验性治疗咳嗽的合理治疗慢性咳嗽慢性咳嗽 （1）首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 （2）根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按咳嗽变异性哮喘（CVA）进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清

22、喉、鼻后滴流感者，先按上气道咳嗽综合征（UACS）进行治疗。咳嗽的合理治疗慢性咳嗽慢性咳嗽 （3）推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑咳嗽变异性哮喘（CVA）及嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）者，可先口服35天激素治疗，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合2受体激动剂治疗。（4）咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗菌药物治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。咳嗽的合理治疗慢性咳嗽慢性咳嗽 （5）上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻

23、后滴流综合征（PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的经验性治疗常为12周，胃食管反流性咳嗽（GERC）至少24周。口服糖皮质激素一般不超过一周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。（6）经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其它肺部疾病。咳嗽的合理治疗腹泻病是一个世界性公共卫生问题腹泻病是一个世界性公共卫生问题据WHO统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以

24、下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。腹泻病是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，也是营养不良的重要原因。WHO把腹泻病的控制列为全球性战略。腹泻的合理治疗概述概述 由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 婴幼儿最常见的疾病之一 6月 2岁发病率高 腹泻的合理治疗发病时间 夏 季: 致病菌 秋冬季: 病毒腹泻病特征 大便次数和性质的改变 严重者可引起脱水及电解质紊乱 肠道不同部位的感染其大便性状不同腹泻的合理治疗 感染因素 肠道内感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫等 肠道外感染 非感染因素 饮食、气候等 腹泻的病因

25、胃酸及消化酶少,酶活性低，对食物耐受力差所需营养物质多,消化道负担大婴儿胃酸低，胃排空快，对入胃的细菌不能很好地杀灭IgM、IgA、sIgA低正常肠道菌群未建立或易失调内在因素（一）肠道内感染1病毒 寒冷季节，80%是V 轮状V 星状和杯状V 肠道V （埃可、柯萨奇、腺V)3真菌：白色念珠菌 2细菌 大肠杆菌 致病性、产毒性、侵袭性 出血性、粘附-集聚性 空肠弯菌、耶尔森菌、 金葡菌4寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫外在因素（二）肠道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染及如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时，又称症状性腹泻。其他急性感染性疾病时，又

26、称症状性腹泻。 毒素 肠道功能紊乱 病原体同时感染肠道 直肠局部激惹 滥用抗生素 抗生素相关性腹泻外在因素二 、 非感染因素1.食饵性腹泻 多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。2.症状性腹泻 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。 外在因素 3.过敏性腹泻: 如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。 4.其他 : 原发性或继发性双糖酶缺乏，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻； 气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加； 天气过热消化液分泌减少等都可能

27、诱发消化功能紊乱致腹泻。外在因素临床表现临床表现（一）腹泻、呕吐（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱 1.脱水 2.代谢性酸中毒 3.低钾血症 4.低钙、低镁血症（三）其它中毒症状临床表现临床表现脱水脱水分度脱水分度 丢失体液丢失体液 精神状态精神状态 皮肤弹性皮肤弹性 唇舌粘膜唇舌粘膜 前前 囟囟眼眼 窝窝 尿量尿量 脉搏脉搏 血压血压轻度脱水占体重5稍差尚可稍干燥稍有凹陷稍少正常正常中度脱水占体重5%10萎靡或不安差干燥凹陷明显减少快正常或下降重度脱水占体重10以上极度萎靡 重症面容消失（捏起皮肤回复2秒）干燥明显凹陷极少甚至无尿快而弱休克临床分期： 急性腹泻：2周以内 迁延性腹泻：2周2月 慢

28、性腹泻：2月以上 临床表现（一）急性腹泻临床分型 轻型 重型1.病因 饮食因素或 肠道内 肠道外感染 感染多2.大便次数及量 次数少、量少 次数多、量多3.大便性状 水样 水样重 蛋花样 或粘液血便4.消化道症状 轻 重5.全身中毒症状 无轻 重6.水电解质紊乱 无轻 中重临床表现临床表现1. 轮状病毒肠炎（秋季腹泻）流行性、季节性（秋冬） 个月岁多见起病急、发热、上感症状先吐后泻，水样或蛋花样，无腥臭味常伴脱水、酸中毒、电解质紊乱大便常规无异常或偶见WBC 病程38天几种常见肠炎临床特点2. 细菌性肠炎 共有症状： 感染症状 粘液便或粘液血便 大便镜检有WBC、脓C、RBC几种常见肠炎临床特

29、点迁延性腹泻：病程2周2个月慢性腹泻： 病程2个月特点： 营养不良，消化功能，免疫功能 滥用抗菌素，菌群失调 细菌、厌氧菌、真菌、原虫感染等（二）迁延性及慢性腹泻诊断诊断（一）诊断依据1.发病季节, 病史（喂养史，流行病学）2.每天大便次数增多，性状改变（二）根据病程 急性、慢性、迁延性（三）根据病情 轻型、重型（四）有无水、电解质酸碱平衡紊乱 脱水程度、性质，电解质紊乱、酸中毒（五）病原学检查，大便常规检查（一） 生理性腹泻16个月，虚胖儿多2大便次数增多3 生长发育正常4 无水电解质紊乱5 大便镜检正常6 添加辅食后好转鉴别诊断鉴别诊断（二）细菌性痢疾1.流行史2.起病急，全身症状重3.便

30、次多，量少，脓血便伴里急后重4.大便镜检：脓C、RBC、吞噬细胞5.大便培养：痢疾杆菌（三）坏死性肠炎1.腹泻、腹痛、腹胀、呕吐2.大便呈赤豆汤样，特殊腥臭味3.中毒症状重，易出现休克鉴别诊断鉴别诊断急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 饮食疗法 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 药物治疗 两项重要的成果：将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。腹泻的治疗进展腹泻的治疗进展 为了实现到2015年五岁以下小儿因

31、腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标，WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南：强调口服补液重要性，推荐使用 新ORS（“低渗”ORS）配方取代以前的 ORS配方，强调继续喂养强调脱水征的识别强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌提倡母乳喂养腹泻的治疗进展腹泻的治疗进展 （一）预防脱水 治疗脱水急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养母乳喂养继续母乳喂养，增加喂养的频次混合喂养混合喂养母乳喂养+ORS/清洁饮用水；人工喂养人工喂养ORS/食物+补液(如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水)。每次稀便后给予补充一定量的

32、液体（10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。（一）预防脱水 治疗脱水急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 （3）重度脱水： 静脉输液：在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，一旦患者可以口服，即给予ORS。鼻饲管补液：采用ORS 液，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。（二）饮食疗法严重吐泻：可禁食46小时母乳喂养继续哺乳人工喂养清淡饮食，由少到多，由稀到稠病毒性肠炎豆制代乳品避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒

33、避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻周，腹泻好转后转为原有喂养方式。好转后转为原有喂养方式。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 营养治疗：糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶；过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为

34、基础的配方奶或全要素饮食；要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者；静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 (三) 补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 （四）药物治疗控制感染水样便腹泻患者(约占70)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂

35、。有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 （三）药物治疗1.控制感染粘液、脓血便患者(约占30)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时应慎重。（三）药物治疗2.微生态疗法：常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。3.肠粘膜

36、保护剂：如蒙脱石粉；能吸附病原体和毒素；与肠道粘液糖蛋白相互作用阻止病原微生物的攻击。4.避免用止泻剂，如洛哌丁醇，它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 积极寻找引起病程迁延的原因 针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 营养治疗 继续喂养对促进疾病恢复，促进肠粘膜损伤的修复及消化道功能恢复，禁食对机体有害。迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 药物治疗： 合理的抗生素治疗，避免长期滥用广谱抗生素 补充微量元素和维生

37、素：如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B，、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。 中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。 止泻药的作用比较止泻药的作用比较抗菌抗菌保护肠黏膜保护肠黏膜调整肠道调整肠道微生态微生态抗分泌抗分泌优化营养优化营养结构结构度来林度来林氟哌酸氟哌酸蒙脱石蒙脱石整肠生整肠生消旋卡多曲消旋卡多曲度来林的作用机理度来林的作用机理鞣酸蛋白鞣酸蛋白肠道内形成保护膜肠道内形成保护膜减轻刺激减轻刺激降低炎症渗透物降低炎症渗透物 减少肠蠕动减少肠蠕动收敛止泻收敛止泻保护肠黏膜保护肠黏膜干酵母干酵母富含维生素富含维生素B B族族助消化

38、助消化调节肠道菌群调节肠道菌群口服葡萄糖口服葡萄糖均衡补充能量均衡补充能量 优化腹泻儿童的营优化腹泻儿童的营养结构，有利于儿养结构，有利于儿童身体恢复童身体恢复腹泻用药的三大误区腹泻用药的三大误区一泻就止一泻就止 滥用止痛药滥用止痛药频频 繁繁 换换 药药腹泻病的家庭治疗腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水可在家庭治疗无脱水征和轻度脱水可在家庭治疗家庭治疗的原则家庭治疗的原则给患儿口服足够的液体以预防脱水；给患儿口服足够的液体以预防脱水；锌的补充；锌的补充；持续喂养患儿；持续喂养患儿；及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊

39、治疗机构治疗诊治。出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热（38，3-36月幼儿体温39）；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血。年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。 腹泻病的预防腹泻病的预防注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；提倡母奶喂养；积极防治营养不良；合理应用抗菌药物和肾上腺皮质激素 ； 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。第三部分第三部分 案例分析案例分析患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天

40、，腹泻1天。患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。大便示轮状病毒阳性。诊为：秋季腹泻。给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。该案例属用药适应症错误，儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，使用头孢孟多酯钠抗感染，违反了抗菌药物使用原则。案例一案例一患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长

41、各项药品的使用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次复诊时，发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。该案例属用药交待失误，由于儿科取药全部是家长取药，药师见不到患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。在本案例中，患儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未提醒家长购买并使用储物罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，对药理作用剧烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全使用

42、药品。案例二案例二男，2岁，因腹泻2天，给予蒙脱石散和枯草杆菌二联活菌颗粒治疗。该案例属联合用药不适宜，因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。案例三案例三男，2岁，因急性扁桃体炎使用头孢曲松和葡萄糖酸钙治疗。1.配伍禁忌：头孢曲松和含钙制剂可形成沉淀物，在用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少发生胆、肾结石的危险。2.遴选的药物不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。案例四案例四男，15岁，因多处皮肤裂伤选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g静滴治疗，一天两次。1. 用药禁忌：18岁以下禁用氟喹诺酮类药物。2. 选药不适宜：根据规定临床应严格控

43、制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染。案例五案例五男，10岁，因患急性扁桃体炎给予10%葡萄糖500ml，青霉素320万u，静滴，一天两次，阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg口服，一天两次，泛昔洛韦片150mg口服，一天两次。1.青霉素溶媒用药量过大，且宜选择生理盐水100ml，于0.5-1h内滴完。2.抗菌药物疗程太短，急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌，疗程应为10天，其他，如社区获得性肺炎（CAP）7-14天，急性细菌性鼻窦炎10-14天，急性单纯型下尿路感染初发3-5天，急性肾盂肾炎14-28天，反复发作肾盂肾炎2

44、8-42天，感染性心内膜炎28-42天，细菌性前列腺炎28-42天。3.给药次数不合理:阿莫西林克拉维酸钾分散片应8h用药一次。案例六案例六男，12岁，感冒发热喘咳，给予左氧氟沙星0.3g静脉滴注，每天一次，阿奇霉素0.5g口服，每日一次，复方甲氧那明胶囊口服，每次2粒，一天三次，氯苯那敏4mg口服，每晚一次。1.遴选的药品不适宜：感冒多是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用抗菌药物。2.重复用药：复方甲氧那明胶囊具有止咳平喘的作用，每粒含有氯苯那敏2mg，不宜再单用氯苯那敏药物。3.用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。案例七案例七男，4岁，急性扁桃体炎，给予头孢泊肟酯0.067g口服，一天两次，共四天。 1.遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，可首选青霉素类抗菌药物，如阿莫西林或第一代头孢菌素，不应选择第三代头孢菌素。 2.用药疗程不足，抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。案例八案例八