2022年食品经营许可证换证申请表 .pdf

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1、 食 品 经 营 许 可 证 换 证 申 请 表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所经营场所经营场所面积法定代表人（负责人）联系电话原餐饮证或食流证核准内容类别：餐饮服务许可证食品流通许可证许可证号：原经营范围：主体业态食品销售经营者商场超市便利店食杂店食品贸易商食品自动售货销售商网络食品销售商药店兼营食品销售连锁企业总部餐饮服务经营者大型餐馆中型餐馆小型餐馆中央厨房集体用餐配送单位小餐饮饮品店糕点店餐饮服务连锁企业总部餐饮管理企业单位食堂学校食堂托儿所机构食堂养老机构食堂职工食堂工地食堂其他食堂经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品散装食品销售含散装冷藏冷冻食品

2、不含散装冷藏冷冻食品含散装熟食不含散装熟食名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 经营项目特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售具体品种：热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕自制饮品制售含自酿酒不含自酿酒其他类食品制售具体品种：经济性质企业个体工商户农民专业合作社其它保证申明申请人承诺，本申请书

3、中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。所申报的许可事项和经营场所布局流程等均未发生改变。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章） ：委托代理人签字：年月日年月日审查意见：年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1 份，副本 1 份。领取人签字（盖章） ：年月日电话：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 委 托 书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）

4、向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证换证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、 其他委托事项及权限（请详细注明） ：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章：年月日备注： 1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，有指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5 项按授权内容自行填写。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -