眼眶手术临床治疗技术操作规范.doc

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1、眼眶手术临床治疗技术操作规范第一节 全眶内容物去除术 【适应证】 1.原发于眶内恶性肿瘤，如泪腺恶性肿瘤、横纹肌肉瘤，以及其他原发于眶内的恶性肿瘤，侵犯范围较广。 2.眶周的恶性肿瘤，如眼球、眼睑、结膜、颅内及鼻旁窦恶性肿瘤广泛侵犯眼眶。 3.真菌感染久治不愈。 4.血管炎类肉芽肿，如Wegener肉芽肿、肉样瘤病、中线性坏死性肉芽肿及血管炎等，视力丧失、久治不愈，且疼痛难忍。 5.眼眶外伤，或因肿瘤和其他血管性疾病，如广泛的神经纤维瘤、静脉曲张，而严重毁容。 【禁忌证】 良性病变或用其他方法能治愈的恶性病变，不采用本法。 【术前准备】 1.术前应充分检查，明确诊断。 2.向患者和家属充分解释

2、，签署知情同意书。 3.必要时备血、备皮。 【麻醉】全身麻醉。【操作方法及程序】1.传统的全眶内容物去除术(1)缝合睑裂:上下眼睑连续缝合，闭合睑裂。 (2)切开:沿眶缘切开一周，深度包括皮肤、皮下组织、轮匝肌层和骨膜，止血。 (3)分离骨膜:自眶缘至眶尖，将眶骨膜与眶壁分离。 (4)去除眶内容物:用弯剪在眶尖部剪断眶内容蒂，并取出，去除残留的软组织，止血。检查眶骨面，如有侵蚀，应予凿除或刮除，以不沟通颅腔或鼻旁窦为度。眶腔填塞或骨面移植断层皮片。 (5)填塞包扎:眶腔填塞碘仿纱条或油纱条，加压包扎。 2.保留眼睑皮肤全眶内容物去除术适于眼睑尚未被肿瘤侵犯者。 (1)睑裂缝合:上下眼睑连续缝合

3、，闭合睑裂。 (2)切开皮肤:上、下睑睫毛后2mm切开皮肤一周，内、外眦皮肤横行切开越过眶缘，切开深度至睑板表面。向周围眶缘分离，充分暴露各方向眶缘. (3)切开骨膜:沿眶缘切开骨膜一周，止血，各方向向眶内分离骨膜，直至眶尖。 (4)去除眶内容物:将眶内容物提起，自眶尖部剪断，去残留的软组织，止血。 (5)缝合:上、下眼睑皮缘对端缝合，断层皮片移植于后部裸露的骨面，与前面的皮瓣缝合。 (6)包扎:上、下眼睑皮肤对端缝合者，表面加敷料，包扎。植皮者，油纱条填塞眶腔，包扎。 【术后处理】 1.全身应用广谱抗菌药物、止血药。 2.换药。每周更换眶腔内油纱条或碘仿纱条2次，2周后，每周换药1次，并用双

4、氧水冲洗。眶内增生肉芽组织，眶周皮肤向眶内增长，2个月后创口愈合。 【注意事项】 1.严格选择适应证 眶内容物去除，破坏范围较大，严重毁容，应严格选择适应证。 2.术前备血 眶内容物去除出血较多，应于术前备血400ml，术中给予止血药，或采用控制性低血压麻醉。 3.保护骨壁 分离骨膜要轻柔，勿损伤眶壁，特别是筛骨纸板。 4.切除范围 在术中不暴露肿瘤前提下，应尽量保留正常组织，特别是保留眼睑，以备将来整形，安装义眼。 5.术后治疗 因恶性肿瘤去除眶内容者，术后给予化疗或放疗，以免术后复发转移。第一节 眶内肿瘤摘除术一、前路开眶术 【适应证】 1.良性肿物 眼眶前1/2部位良性肿瘤、囊肿和血管畸

5、形等。 2.恶性肿物 作为恶性肿瘤综合疗法的一部分，也可采用肿物局部摘除。 【禁忌证】 1.深部肿物 眼眶后1/2肿物。 2.恶性肿瘤 对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤。 【术前准备】 1.剃眉毛。 2.画切口线。 【麻醉】 1.成人局部麻醉。 2.儿童全身麻醉。 【操作方法及程序】 以泪腺良性肿瘤为例。 1.皮肤切口 沿眶外上缘做弧形皮肤切口，长度应大于肿瘤最大径，向深层分离骨膜。 2.切开眶隔 分离骨膜表面脂肪，暴露眶隔起始点，自此切开眶隔，长度应大于皮肤切口。 3.去除肿瘤 探查并分离肿瘤，用肿瘤匙将肿瘤去除。如肿瘤较大，娩出困难，适量去除眶缘骨骼，扩大出路。肿瘤与骨膜粘连密切，不可强行分离

6、眶面，应将肿瘤与骨膜一同去除。如肿瘤较小，也可不切开眶隔，而沿眶缘切开骨膜，并向眶内分离，邻近肿瘤纵行切开骨膜，娩出肿瘤。 4.缝合 按层缝合眶隔、皮下组织及皮肤，加压包扎。 【术后处理】 I.隔日换药。 2.术后7d拆线。 【注意事项】 1.选择手术进路 泪腺良性多形性腺瘤的摘除，应根据肿瘤大小选择手术进路，如已达到眼眶后1/2，则应采用外侧进路。 2.保持包膜完整 包膜破裂，易引起肿瘤复发，分离及娩出肿瘤时，切勿压挤，也不用组织钳夹取，以免撕破包膜。二、外侧开眶术 【适应证】 1.眶后部肿瘤 眼球以后的良性肿瘤，特别是肌锥内肿瘤。 2.较大的泪腺良性肿瘤 超过眶1/2的泪腺良性多形性腺瘤。

7、 3.眶后部异物 眼球后极部以后的金属和非金属异物摘除。 【禁忌证】 I.进入视神经管内的肿瘤 如视神经鞘脑膜瘤，已向视神经管内蔓延者。 2.蔓延至颅内的肿瘤 眶内肿瘤已经眶上裂或视神经管蔓延至颅内。 【术前准备】 1.术前1d清洁术眼及眶周皮肤。剃除毛发，范围为同侧眉弓上方20mm的颞侧头发，至耳郭以上。 2.术前1d晚上口服镇静药及抗菌药物。 【麻醉】 全身麻醉。对血管丰富的肿瘤，并采用控制性低血压。 【操作方法及程序】 1.皮肤切口 自外眦角向耳屏方向水平切开，切口长2.5-3cm，向深层分离至骨膜及颞筋膜，并向上、下分离，至眶上、下缘水平。 2.切开骨膜 用自动牵张器撑开切口，分离骨膜

8、表面软组织，工字形切开骨膜，上至额颧缝以上，下至颧弓上缘水平，从骨表面分离骨膜至眶后1/3。 3.骨瓣形成 在骨膜分离的上、下端水平，锯开眶外壁，向外压迫，使眶外壁后端断裂，将骨瓣向外推移，或将骨瓣取出，暴露眶内骨膜。 4.切开眶内骨膜 眶内骨膜缘做两个标记缝线，在两线之间纵行切开骨膜。 5.娩出肿瘤 用手指探查，确定肿瘤位置及范围，自外直肌上或下缘分开肌间隔及脂肪，暴露肿瘤，沿肿瘤表面分离，并娩出肿瘤，用手指压迫止血。 6.缝合 缝合眶内骨膜，骨瓣复位，用眼耳胶或钛板固定，缝合表面骨膜、皮下组织及皮肤，缝合睑裂。必要时伤口内放置引流管。 【术后处理】 1.单眼包扎。 2.隔日换药。术后48h

9、去除引流管。 3.术后7d拆线。 4.术后注意观察视力的改变。 5.减低眶内压，如抬高头位可减轻水肿。应用糖皮质激素，必要时进行静脉滴注20%的甘露醇。 6.应用抗菌药物，预防感染。 【注意事项】 1.皮肤切口 本法是标准的Krolein-Berke术式，采用水平皮肤切口，但不宜过长，超过3.5cm可能损伤面神经。根据肿瘤位置，也可选择S形切口、下睑睫毛下皮肤切口;为了避免颜面部瘢痕形成，也可做发际内的冠状切口。 2.预防视力丧失 眶内肿瘤摘除最严重的并发症是视力意外丧失。在眶尖部分离，不要紧贴视神经下面，以免损伤视网膜中央动脉。为暴露眶尖部，不要将视神经置于拉钩和眶壁之间，避免压挤视神经，引

10、起视力丧失。 3.保护眼外肌 外直肌位于眶外侧，恰在外侧进路术野内，剪开眶内骨膜和分离脂肪时，勿损伤该肌肉。切开皮肤之前，预置肌健缝线，必要时牵拉，可辨认外直肌的位置，在操作过程中不要暴露该眼外肌，以免损伤肌肉鞘膜。 4. 眶内异物摘除 眶内异物一般位于脂肪内，常随牵拉而移位，眼眶切开后，先用手指探查，将异物固定在手和眶壁之间，然后再去除。 5.眶内止血 分离过程中或肿瘤切除后常有出血，眶外出血可用血管钳或电凝止血;眶内出血多采用手指压迫止血，第二外科间隙尚可用双极电凝，肌肉圆锥内、特别是眶尖部禁用。弥漫出血，用凝血酶或巴曲酶(立止血)明胶海绵贴附压。抬高头位、静脉注人止血药和降低血压对于眶内止血也有帮助。