医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表（变更注册样表）范本.doc

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1、注：变更注册仅填表1、3医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 李小红 医师资格证书编码： 201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 2017 年 4 月 7 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学

2、历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。12.“执业范围”内容填

3、写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。14.如填写内容较多，可另加附页。1申请人情况姓 名李小红性 别男民 族汉出生日期xxxx年 xx月xx日专业技术职务任职资格主治身份证号x

4、xxxxxxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床医学 学 历硕士家庭地址及邮编地址：xxxxxxxxx邮编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无变更执业范围时填写：上海市执业医师培训合格证明（或省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位 技术职务证明人2008-2015xx大学无XXX2013-2015xx医院无XXX2015-2017Xx医院主治XXX注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注

5、册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本附后卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3. 医师变更、多机构备案仅申请变更注册时填写拟变更注册事项（请选择实际变更事项填写，可同时办理多项内容变更）变更执业地点变更执业级别变更执业类别变更执业范围变更主要执业机构申请变更注册理由工作需要申请人签字： 年 月 日 原执业级别执业助理医师原执业类别中医原执业范围中医专业原执业机构名称1江苏省第一人民医院机构登记号Xxxxxxxxxx单位电话Xxxxxxx邮政编码Xxxxxx地址Xxxxxxxxxx原执业机构名称2（表格不够的可加行填写）机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别执业医师拟执业类别临床拟执业范围内科专业拟执业机构名称1复旦大学医学院附属华山医院机构登记号Xxxxxxxxxx单位电话Xxxxxxx邮政编码Xxxxxx地址上海市乌鲁木齐中路12号上海市华山路433号吴中东路518号拟执业机构名称2（表格不够的可加行填写）机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4.备注