邗江中专学生健康卡和承诺书.doc

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邗江中专学生健康卡和承诺书.附件1：学生健康登记卡建卡学校：填卡时间：2021年月日学生姓名：_性别：出生年月：班级：_户籍地：家长电话：现居住地址：相关情况家庭成员前14天是否有发热、咳嗽、乏力等症状是否去过或经过重点疫情防控地区是否接触重点疫情防控地区人员是否连续14天居家观察说明：1.开学入校时请将此表(或电子表格)交给班主任；2.上表中如填“是”请说明具体情况；3.重点疫情防控地区:湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽、江西。承诺书为配合学校加强疫情防控阻断疫情传播确保师生的健康平安我和我的孩子作出如下承诺：我们全体家庭成员已于2月日起在本地居家观察没有外出连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北等重点疫情防控地区没有接触湖北等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。）_承诺人签名：_学生签名：日期：第 2 页 共 2 页