最新生育保险就医、支付等有关问题说明.pdf

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1、生育保险政策及规定 按照市中心有关文件精神，结合分中心的实际工作，为了尽快更好地完成参保职工生 育保险的登记、申报和支付工作，我们对有关政策及规定进行了总结，希望各单位认真 体会和理解。 一、蓟县生育保险定点医院只有二家： 1、蓟县人民医院； 2、蓟县妇幼医院。 二、生育保险的享受条件： 自正常参保缴费之日起，可以享受生育保险待遇。 单位必须按月足额缴纳生育保险费，对新参保的单位，必须从每年的1 月份开始参 保，不能欠缴。欠缴、补缴期间的费用都不予支付，并且涉及到全年的利益。 用人单位漏报、少报职工缴费工资或欠缴、中断缴纳生育保险费，使职工生育保险 待遇受到损失得，由用人单位负责补偿。 三、生

2、育保险支付围 1、产前检查费； 2、生育医疗费（分娩期外的妊娠并发症属基本医疗保险支付围）； 3、生育津贴； 4、计划生育手术费（计划生育并发症由生育保险支付）。 四、生育津贴及计算方法 （一） 、女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴，符合计划生育政策生育后再次怀孕 终止妊娠的除外。生育津贴的标准： 1、妊娠不满 12 周终止妊娠，享受15 天生育津贴； 2、妊娠满 12 周至不满 16 周终止妊娠的，享受30 天生育津贴； 3、妊娠满 16 周至不满 28 周终止妊娠的，享受42 天生育津贴； 4、妊娠满 28 周以上终止妊娠的，享受90 天生育津贴； （二） 、女职工生育如遇有下列情况时，

3、增加生育津贴： 1、难产的，增加 15 天的生育津贴； 2、多胞胎生育的每多生育一个婴儿，增加15 天的生育津贴； 3、分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴； 4、女职工晚育（年满24 周岁以上生育第一个子女）并领取独生子女证的，增 加 30 天的生育津贴； （三） 、生育津贴的计算公式：本年度的缴费基数30.4享受天数 五、生育保险支付标准 定额支付的项目：自然分娩1800 元；人工干预分娩 1900 元；剖腹产不伴其它手术 3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术、子宫切除术和阑尾切除术的3800元；引产 1000 元； 高危人工流产 600 元；流产 260；放置（取出）宫节育器术1

4、50 元；女职工绝育术1000 元；男职工绝育术600元。 按项目付费的项目： 符合支付围规定的费用， 由生育保险基金按项目付费方式100 支付。其中，因治疗分娩期合并严重科疾病发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗 保险确定的支付比例审核支付。 限额支付项目：女职工妊娠不满12 周终止妊娠的产前检查费限额100 元；满 12 周 至不满 16 周终止妊娠的产前检查限额300 元；满 16 周至不满 26 周终止妊娠的产前检查 限额 500 元；满 28 周以上终止妊娠或分娩的产前检查限额800 元。 六、生育保险不支付下列费用 一） 、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用； 婴儿发生的各

5、项费用； 超过定额、限额标准之外的费用； 不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要施剖腹产术的，超出自然分娩定额标准 的费用； 实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用。 二） 、因医疗事故发生的医疗费用； 三） 、在非定点医疗机构发生的医疗费用； 四） 、按照规定应当由职工个人负担的医疗费用。 七、关于登记问题 生育保险的登记：包括妊娠登记、计划生育手术并发症备案登记、住院登记。前两项 登记是要到分中心登记的，住院登记现在仍需到分中心登记，待以后软件完善后，可以 到联网的定点医院登记。 （一） 、关于妊娠登记： 、登记时间：市已婚参保女职工在怀孕后周，于本市生育定点医院开具妊娠 诊断证明

6、日，由各单位专管员所属社保分中心办理妊娠登记手续，同时填写津 社保生登字 2 号表市生育保险妊娠登记表 、并在该表的左上角单位代码处加盖单 位公章。 新参加生育保险的单位，可以现在补办妊娠登记；已经生育的或或没有生育的 要求各单位在 2006 年 6 月 10 日前必须补办妊娠登记， 过期不在补办登记， 费用也就 无法报销。 、提供的材料：参保人员医疗保险证原件和复印件（A4纸） ；定点医院开 具的妊娠诊断证明和妊娠试验化验单，均加盖医院的生育保险专用章。计划生育 部门出具的生育服务证原件和复印件（A4纸） ；如委托他人办理，还应该提供代办人原 件及复印件（ A4纸） 。 、登记手续，在所属分

7、中心登记填表后，分中心将给参保人员一联登记表，待办 理住院就医登记时放在登记材料中。 、对未办理登记手续的，视同自动放弃，并且不予办理以后的各项费用报销。 （二） 、计划生育手术并发症备案登记： 、登记时间：经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定后，由用人单位在参保首月， 或在计划生育手术并发症确诊后当月，到所属分中心办理登记手续。 、提供的材料：参保人员医疗保险证 原件和复印件 （A4纸） ；经市、区（县） 计划生育鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，分中心医保科留存 复印件（ A4纸） 。这个证明的有效期是三年，超过三年的需要重新鉴定并办理备案登记。 、登记手续，在蓟县医保科登

8、记填表后，将给参保人员一份登记表留存联。 、对未办理登记手续的不予办理以后的相关费用报销。 （三） 、住院登记： 、登记时间：可以在联网医院的医保科办理，特殊情况也可以到分中心办理，要 求在住院当天，或天办理完毕。 、提供材料：住院证 ；医疗保险证原件和复印件（A4纸） ；生育住 院的需要提供准生证原件和复印件（A4纸） ；计划生育手术（流产、引产）住院的 需要提供妊娠登记表的“参保人员留存联”和定点医院开具的住院计划生育手术证 明；需终止妊娠的提供妊娠登记表的“参保人员留存联”；计划生育并发症住院 需要提供并发症登记表的“参保人员留存联”；他人代办的需要代办人的原件及复 印件（A4纸） 。、

9、绝育术后复通的需提供区、县计划生育部门出具的符合计划生育政策 的证明（留存复印件）（A4纸）和定点医院开具的计划生育手术证明（术前） 、外地登记的职工住院要求日办理登记手续，其他同本地职工。 、对未办理住院登记手续的，不予报销。 （四） 、现在如何办理住院登记手续： 现在由于软件的原因，还不能按照上面的方式来登记，必须到蓟县分中心医保科办 理登记手续。 新参加生育保险的单位，已经生育的可以现在补办住院登记，在2006 年 6 月 10 日 前必须补完登记，过期不在补办登记，费用也就无法报销。 未生育的要在住院3 日登记。登记的材料：住院证或住院通知单盖医院的生 育保险专用章；医疗保险证原件和复

10、印件（A4纸） ；需终止妊娠的提供妊娠登 记表的“参保人员留存联” ；他人代办的需要代办人的原件及复印件（A4 纸） ；计 划生育部门出具的生育服务证原件和复印件（A4纸） 。填写津社保生登字1 号表市生 育保险就医登记表，并在该表的左上角单位代码处加盖单位公章，将参保人留存联交给 单位，报销时放在申报单据中。 八、结算问题： 1、生育津贴的结算：用人单位应当按月给生育职工发放工资。女职工生育或终止妊 娠后，由用人单位向社保机构申领生育津贴。如生育津贴高于职工工资，应当将高出部 分足额发放给职工本人。 2、定额支付项目结算：参保人员发生定额支付项目的医疗费，由社保按定额标准与 定点医疗机构结算

11、。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用，由个 人与定点医疗机构结清。 3、按项目付费项目结算：参保人员发生按项目付费项目的医疗费，由社保按项目付 费方式与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费 用，由个人与定点医疗机构结清。 4、定点医疗机构为参保人员提供规定项目以外的医疗项目和生育保险规定不予支付 的项目，并收取相应费用的，事先必须征得参保人员同意。 5、参保职工在异地发生的产前检查费、门诊终止妊娠医疗费、门诊计划生育手术费 和门诊计划生育手术并发症医疗费，办理了“其他住院”登记后在定点医院发生的全额 垫付医疗费，先由个人垫付，由用人单位统一向社

12、保办理结算。 十、衔接问题： 1、在参保月之前已经生育并出院的，按规定可享受相应天数的生育津贴。 2、在参保月之前已经生育未出院的，可以报销生育医疗费和生育津贴。 十一、生育保险就医管理： （一） 、产前检查费：参保职工应在可提供产前检查服务的医疗机构及生育保险定点 医疗机构进行检查； （二） 、生育：参保职工应在生育保险定点医疗机构实施分娩； （三） 、计划生育手术（含终止妊娠） ：参保职工应在生育保险定点医疗机构和市、 区计划生育服务站实施手术； （四） 、计划生育手术并发症：参保职工应在指定的计划生育手术并发症鉴定机构进 行鉴定，在生育保险定点医疗机构进行治疗； （五） 、长期派驻异地参

13、保职工：应在本人事先选定的2 家当地生育保险定点医疗机 构（1 家一级医院、 1 家二级医院）就医，也可在上述的本市医疗机构就医。 （六） 、在津参保人员，家居外地可回当地分娩。需由单位提供本市无亲属的证明， 选择当地生育保险定点医院并向所在分中心备案登记，其生育保险待遇按照本市的标准 进行支付（按在本市就医办理登记、审核支付）。实施计划生育医疗的只允许在本市。 十二、生育保险的产前检查费、生育津贴、生育医疗费报销 现在，产前检查费、生育津贴、生育医疗费等费用均由用人单位负责申报，等以后 软件完善后，住院医疗费不再由单位申报。 产前检查费、生育津贴、生育医疗费采取一次性申报制，也就是说待职工生

14、育完后 再进行费用的报销。 （一）产前检查费： 1、门诊医保专用收据“社保报核联”蓝联，必须是检查相关的费用；2、相关的 检查报告（可以是复印件） （A4纸） （二） 、生育住院医疗费： 1、住院专用收据“社保报核联” ；2、住院费用清单； 3、出院小结（必要时需复印 住院病例）（A4纸） ；4、医院出具的诊断证明（术后） （三）生育津贴： 1 、参保前生育分娩的，只申报生育津贴的需提供下述4 项，连同医疗费申报的可 提后 3 项，因第 1 项已经提供了。 （1） 、医院出具的手术证明（术后） （2） 、出院小结 （3） 、 婴儿出生证明原件、复印件（留存复印件）（A4纸） （4） 、晚育独生

15、的需提供 独生子女证 原件、复印件（医保科留存复印件）（A4纸） 2、生育或终止妊娠医疗费由医院与分中心结算的需，单位申报津贴的提供： （1） 、出院小结（必要时复印住院病例） （A4纸） （2） 、晚育独生的独生子女证原件、复印件（留存复印件）（A4纸） （3） 、定点医院出具的相关手术证明（术后） （4） 、 婴儿出生证明原件、复印件（留存复印件）（A4纸） 以上费用申报还需医疗保险证复印件一份。（A4纸） 十三、生育保险的门诊费用报销 （一） 、计划生育（上环、取环）报销需提供: 1、 医保证复印件（ A4纸） 2、门诊专用收据“社保报核联” 3、费用机打明细 4、处方底联（按项目审核时

16、提供） 5、相关的检查报告 6、相应门诊病例 7、定点医院出具的计划生育手术证明（术后） （二）流产、引产的报销需提供： 1、 医保证复印件（ A4纸） 2、门诊专用收据“社保报核联” 3、费用机打明细 4、处方底联（按项目审核时提供） 5、相关的检查报告 6、相应门诊病例 7、定点医院出具的计划生育手术证明（术后） 8、妊娠登记表（登字2 号表） “参保人留存联” 符合生育条件的，可以一同申报生育津贴。 参保前终止妊娠，申报剩余产假天数生育津贴的需提供： （1） 、医院出具的手术证明（术后） （2） 、门诊病例或出院小结 （三） 、治疗计划生育并发症门诊医疗费： 1、 医保证复印件（ A4纸

17、） 2、门诊专用收据“社保报核联” 3、费用机打明细 4、处方底联 5、相关的检查报告 6、相应门诊病例 7、定点医院出具的计划生育手术并发症诊断证明 十四、长期派驻异地参保职工提供的门诊、住院收据应为当地财政部门监制的医疗机 构统一收据，其他材料同本市就医。 以上材料准备齐全（要求所有由医院出具的材料均加盖生育保险专用章）后，由单 位人员填报表单，填生支字5 号、 市生育保险医疗费申请支付表 、6 号市生育保险医 疗费申请支付审核单、8 号表市生育保险医疗费申报交接单 。在表的左上角单位代码 处加盖本单位的公章，并按医疗保险的粘贴要求，粘贴好所有的单据，同时要求单位将 准确的银行信息（开户行

18、名称、开户行单位名称、账号）提供给蓟县分中心登记科备案。 十五、关于生育保险经办过程中需要注意的几个问题： （一） 、在生育保险登记、申报的过程中所提供的复印件一律使用A4纸。 （二） 、诊断证明：诊断证明由生育定点医院出具，也可由公布的计划生育服务站开 具与妊娠月相符的诊断证明。 （三） 、妊娠试验报告单：补办登记可以B 超检查报告单替代，以后要用尿TT 的化 验单来登记。 （四）医疗费：在非定点医院发生的生育和终止妊娠及计划生育手术、治疗计划生 育并发症的医疗费用，生育保险基金不予以支付。自正常缴费之日起，只对发生在定点 医院和公布的计生服务站医疗费予以支付。 （五）产前检查费：自正常缴费

19、之日起发生的定点医院和公布的计生服务站的产前 检查费生育保险予以支付。 十六、关于生育服务证的两点说明： （一）持外地生育服务证的也可以进行妊娠登记。 （二）符合国家政策生育的，妊娠早期未领取生育服务证就发生流产的，应及 时向分中心备案登记，分中心了解情况属实上报业务二处，由业务二处负责与计生委协 调解决后，补办妊娠登记，支付产前检查费、医疗费、生育津贴。 十七、妊娠合并症办理住院 凡因治疗妊娠特有疾病（如妊娠剧吐、妊娠高压综合症等）和妊娠合并科疾病（如 糖尿病、心脏病等）住院的，应按照医保病人（须在同时具备医疗保险和生育保险定点 资格的医院）办理住院登记手续，在生育或终止妊娠前办理出院手续的

20、，住院费用由基 本医疗保险金支付。若病情严重，住院期间需提前结束妊娠的，应在结束妊娠前办理医 疗保险出院手续，在进行生育保险住院登记，住院费由生育保险支付。 十八、关于加盖生育保险专用章 （一） 、对于具有诊断性质的诊断证明如：妊娠诊断、计划生育并发症诊断，应 在定点医院诊断证明专用章的基础上加盖生育保险专用章； （二） 、对于住院证、 住院待遇资格确认书 、化验单、检查报告（或复印件） 、 处方底联、各种手术证明、出院小结、费用明细只需盖生育保险章即可； （三） 、对于复印的住院病例需在定点医院病案管理部门专用章的基础上，加盖生育 保险专用章； （四） 、门诊或住院医保专用收据“社保报核联”在财务专用章的基础上，加盖生育 保险专用章。 二六年四月十日