位职工基本医疗保险制度发展与协调.doc

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1、公司诉 讼 理由是什么？福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号)和福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知(闽政199915号)精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。第一章总则第一条医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第二条建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：(一)基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保

2、障参保人员的基本医疗需求;(二)省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策;(三)建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;(五)基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理;(六)建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。第二章基本医疗保险实施范围及对象第三条本实施办法适用于下列用人单位及其职工：(一)省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工(包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位);(二)养老保

3、险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工;(三)依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。第三章基本医疗保险基金的筹集第四条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费用为启动基金

4、。第五条个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60%。工资总额的构成以国家统计局规定的为准。第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。第七条基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院发布的社会保险费征缴暂行条例(国务院令第259号)及省人民政府的有关规定执行。第八条用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。用人单位缴费确有

5、困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。第九条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息;同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。第十条用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。第四章基本医

6、疗保险统筹基金和个人账户的建立第十一条基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。第十二条省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643-1999公民身份号码，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。第十三条基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分;统筹基金利息;滞纳金和其他资金。基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费;从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户

7、的部分;个人账户利息。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：(一)40周岁以下(含40周岁)的职工按本人月工资额的1%划入;(二)41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2%划入;(三)退休人员按本人月退休金额的5%划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承;没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。第五章基本医疗保险基金的支付第十四条基本医疗保险统筹基金和个人账户按

8、各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。第十五条参保人员的门(急)诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。第十六条年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12%。年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10%，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人

9、账户支付或个人现金支付。年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。第十七条参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。职工个人具体负担比例为： 医院级别 三级医院 二级医院一级医院(含基层住院和门诊甲等乙等甲等乙等医疗机构特殊病种费用)起付标准-5000元18% 16% 15% 13% 10% 5000元以上-10

10、000元 15% 14% 12% 11% 8%10000元以上-20000元12% 11% 10% 9%5%20000元以上-最高支付限 10% 9%8%6%4%额退休人员个人负担比例为职工的68%。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。第十八条统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。第十九条用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金

11、支付的基金医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。第二十条长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间(不含境外)和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第二十一条参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。第二十二条职工连续参保时间(含视同缴费年限)不满6个月的，在该期间发生的

12、住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元;满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。第二十三条除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。第二十四条企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行;参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。第二十五条发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。第六章基本医疗保险医疗服务的管理第二十六

13、条实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。第二十七条凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。第二十八条省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专利和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医

14、疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。第二十九条定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。第三十条省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。第三十一条省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局

15、、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。第三十二条省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。第三十三条参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险IC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保

16、险IC卡管理办法另行规定。第七章基本医疗保险基金的管理和监督第三十四条基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。第三十五条省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。第三十六条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第三十七条基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基

17、本医疗保险基金利息收入(不含个人账户利息)，并入统筹基金。第三十八条用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。第三十九条省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。第四十条省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理;省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进

18、行审计;省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。第八章妥善解决有关人员的医疗待遇第四十一条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。第四十二条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。第四十三条进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。第四十四条机关、事业单位的辞退、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，

19、本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。第九章补充医疗保险和商业医疗保险第四十五条参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资额的4%以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。第十章附则第四十六条本办法实施后，参保人员达到法定退休年龄并已办理退休手续，但缴费年限达不到规定年限的，可以补交后享受基本医疗保险待遇，具体按福建省人民政府办公厅关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知(闽政办1999212号)执行。第四十七条本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。