人工血管切开探查取栓术知情同意书.doc

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1、人工血管切开探查取栓术知情同意书1人民医院人工血管切开探查、取栓术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。人工血管搭桥术后出现吻合口内膜增生、血栓形成、或自身动脉硬化发展等，可能导致人工血管闭塞，肢体缺血症状复发，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。 手术可能恢复人工血管通畅，重建肢体血运，改善症状，防止发展。手术潜在风险和对策医生告知我如下人工血管切开探查、取栓术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1

2、.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 根据术中情况决定术式，如人工血管取栓不能取通，再次人工血管或自体大隐静脉搭桥手术；3) 如血管条件差，血运无法重建，存在再狭窄或闭塞，复发缺血，缺血不缓解甚至加重，最终可能坏疽及截肢；4) 术中出血，失血性休克，生命危险；5) 术中侧支循环破坏，下肢缺血加重，可能坏疽及截肢；6) 术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞，导致缺血症状可

3、能加重；7) 术中、术后下肢缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，生命危险；8) 术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或永久感觉、运动障碍等；9) 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，继续治疗；人工血管感染重者需取出，导致缺血加重，截肢可能；10) 术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗；11) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险；12) 术后淋巴漏，术后切口渗出、积液，愈合延迟和愈合不良，必要时清创、换药治疗；13) 术后自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，导致术后近、远期自体或人工血

4、管再次闭塞或狭窄；14) 术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍；15) 术后下肢缺血症状不缓解或加重，可能肢体坏疽及截肢；16) 其他意外，如心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭，生命危险。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一

5、旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日