托幼机构十二种表格.doc

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1、-*东 莞 市 托 幼 园 所 儿 童 生 长 发 育 情 况 年 报 表（表1）填报单位（盖章）： 所属医院： 学年：性别年龄组人数体重身高上等中上中中下下等达标率（%）增长合格合格率（%）上等中上中中下下等达标率（%）增长合格合格率（%）男童托班小班中班大班合计女童托班小班中班大班合计全园合计单位负责人签名： 填报人： 填报日期： 年 月 日注：请将本表于9月30日前上报所属医院儿童保健科（组）生长发育情况年报表指标解释一、年龄组： 评价标准：以WHO身高体重标准为评价标准。 上等：（M+2SD）, 中上：（M+1SD）并且（中位数+2SD）； 中等：M1SD范围内； 中下：（M-1SD）

2、并且（中位数-2SD）； 下等：（中位数-2SD）；二、达标率：体重达标率指：体重在（M+2SD）以内人数占总人数的比率，达标人数不包括上等和下等人数； 身高达标率指：身高在（M+2SD）以内人数占总人数的比率，达标人数不包括上等和下等人数；三、生长合格率： 体重达标率指：体重年增长不低于2Kg人数占总人数的比率； 身高达标率指：身高年增长不低于5cm人数占总人数的比率；东莞市托幼园所7岁以下儿童“六一”前后健康检查统计表（表2-1）填报单位（盖章）： 所属医院： 学年：年龄组应检人数受检人数受检率（%）体重评价身高评价血红蛋白检查 疾病情况缺点情况M-2SDM-2SDM-2SDM-2SD90

3、克/升人数90-109克/升人数管理人数患病人数管理人数缺点人数矫治人数(1)(2)(3)(4)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)托班小班中班大班合计 单位负责人签名： 填报人： 填报日期： 年 月 日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组），再由镇区医院汇总上报至市妇幼保健院。六一前后健康检查统计表（表2-1）指标解释一、 应检人数：为全部在园人数。二、 受检人数：指参加六一前后健康检查人数。三、 患病人数：一个人有几种疾病存在，统计时只能算一个人发病；疾病主要包括佝偻病（活动期）、中重度贫血、肺炎、腹泻、急性呼吸道疾病、重

4、度沙眼、心脏病和其它系统疾病；四、 缺点人数：一个人有几种缺点存在，统计时只能算一个人有缺点；缺点包括龋齿、弱视、轻度沙眼、急性结膜炎、寄生虫病等。东莞市托幼园所7岁以下儿童“六一”前后健康检查统计表（表2-1）填报单位（盖章）： 所属医院： 学年：年龄组总人数视力检查听力检查口腔保健应检人数受检人数检查率(%)视力可疑人数复查人数复查率(%)受检人数可疑人数异常人数管理人数受检人数患龋齿人数龋患率新发生人数矫治人数龋齿预防覆盖率(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)托班小班中班大班合计单位负责人签名： 填

5、报人： 填报日期： 年 月 日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组），再由镇区医院汇总上报至市妇幼保健院。六一前后健康检查统计表（表2-2）指标解释一、 总人数：为全部在园人数。二、 视力检查：应检人数：指需要接受定期视力检查的人数，一般要求4岁以上儿童每半年检一次视力。受检人数：指实际接受检查的人数，注意：凡受检者都在应检人数之内。检查率：受检人数/应检人数100%。视力可疑人数：指4岁组儿童视力0.7，5岁及以上儿童视力0.8；复查人数：指视力可疑儿童到医院保健机构复查的人数。复查率：复查人数/视力可疑人数100%。三、听力检查： 可疑人数：指筛查阳性的人数。 异常人数

6、：指确诊异常人数。 管理人数：指定期随访，接受追踪治疗人数。四、口腔保健：龋齿发生率：指发现患龋齿人数/受检人数100%。龋齿预防覆盖率：指接受口腔保健人数/总人数100%。凡对儿童进行了口腔卫生指导、定期检查，发现龋齿有通知家长到医疗保健机构复查，均认为做到口腔保健。东 莞 市 托 幼 园 所 儿 童 发 病 情 况 年 报 表（表3）填报单位（盖章）： 所属医院： 学年： 累计出勤天数：班级人数常见病发病率传染病发病率常见病日均发病率传染病日均发病率日均出勤率上感支气管炎肺炎腹泻其它疾病合计水痘腮腺炎麻疹结膜炎肝炎手足口其它传染病合计托班小班中班大班全园合计单位负责人签名： 填报人： 填报

7、日期： 年 月 日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组）。东莞市托幼园所儿童发病情况年报表（表3）指标解释一、 发病率：指新发生疾病的人数，如上感病程约一周左右，仅于发现疾病时统计一次，切不可重复计算。二、 常见病日均发病率=全年累计常见病发病人数/（应出勤日数全园人数）100%。三、 传染病日均发病率=全年累计传染病发病人数/（应出勤日数全园人数）100%。四、 日均出勤率=实际出勤人日数/应出勤人日数100%。东莞市托幼园所儿童意外事故年报表（表4）填报单位（盖章）： 所属医院： 学年： 全园儿童人数：月份事故发生次数发生率(%)意外事故发生情况其中重大事故发生次数跌伤

8、溺水动物伤害电击伤钝物伤刀/锐器伤道路交通伤烧伤烫伤中暑中毒窒息其它药物中毒化学品中毒煤气中毒其它中毒机械性窒息异物阻塞窒息其它原因窒息910111212345678合计单位负责人签名： 填报人： 填报日期： 年 月 日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组）。意外事故统计表（表4）指标解释一、 事故发生次数：以次为单位计，如果一次事故导致多人受伤，亦记一次。二、 发生率：事故发生次数/全园儿童数100%三、 重大事故发生次数：指发生儿童死亡、失踪、伤残等重大意外伤亡事故次数。东莞市托幼园所儿童预防接种情况年报表（表5）填报单位（盖章）： 所属医院： 学年： 班级总人数常规免

9、疫接种人数及接种率卡介苗乙肝疫苗糖丸百白破麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗麻腮风疫苗甲肝备注接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%接种人数接种率%托班小班中班大班合计单位负责人签名： 填报人： 填报日期： 年 月 日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组）。预防接种情况统计表（表5）指标解释一、 接种人数：指按计划免疫程序，已完成相应接种的人数，即应接种人数中已接种人数。二、 接种率：接种人数/应接种人数100%。幼儿出勤登记表（表1-1）班别： 人数： 年月： 当月平均日出勤率：日期实到人数缺

10、勤人数日出勤率%缺勤姓名及原因说明：每月做一次出勤统计（表1-2），每学期进行一次缺勤原因分析。东莞市托幼园所幼儿出勤统计表（表1-2）年月应出勤人数应出勤日数应出勤人日数缺勤人日数实际出勤人日数出勤率%123456合计注：1、以幼儿园为单位统计，每月一次统计，合计为该学年汇总；2、3=1*2；3、4=表1-1缺勤合计数；4、5=3-4；5、6=5/3*100%。东莞市托幼园所儿童传染病登记表（表2）登记日期班级姓 名性别年龄传染病名称发病日期诊断日期诊断单位处理回园日期备注注：传染病指中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病东莞市托幼园所儿童晨检、全日观察及疾病记录表（表3）检查日期班级姓

11、名性别年龄疾病名称发病日期是否新发家长自诉检查情况处理意见返园日期东莞市托幼园所儿童预防接种登记表（表4）班级：姓名性别出生年月卡介苗百白破糖 丸麻 疹乙 肝风 疹腮腺炎麻风腮甲 肝水 痘乙 脑流 脑注：某种疫苗完成全程免疫后，不再填写。对于未完成全程免疫的疫苗，其预约日期用铅笔填写，完成后用钢笔在铅笔笔迹上描一遍。东莞市托幼园所体弱儿、特殊儿童管理登记表（表5）发现日期班级姓名性别年龄诊断转归注：体弱儿管理范围：中重度贫血，活动期佝偻病，中重度营养不良，反复（呼吸道、消化道）感染，先天性心脏病，癫痫病，神经精神发育迟缓，中重度肥胖，常见畸形等。特殊儿童指各种特殊情况需要保健管理和追踪记录，如

12、孤独症、行为异常、听力异常等。东莞市托幼园所体弱儿专案管理卡（表5-2）姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 家长姓名： 家庭住址： 联系电话： 建卡时间： 结案时间： 转归：痊愈、好转、无效、流失出生孕周： 出生体重： 出生窒息： 有、无；新生儿黄疸：有、无新生儿是否住院治疗：有、无； 体弱情况：就诊日期就诊年龄身高(cm)体重(Kg)辅助检查体格检查临床表现干预措施医生签名注：1、幼儿园保健医生协助建卡，定期督促家长带体弱儿到医院进行治疗； 2、就诊医院按体弱儿常规管理，填写诊治情况，结案后将管理卡交幼儿园保管。托幼园所儿童体格检查记录表（表6）体检编号： 姓名： 性别： 出生日期： 家

13、长姓名： 联系电话： 家庭住址：检查日期年龄体重身高眼保健口腔检查听力检查心肺检查其它体检情况血色素(G/L)其它化验结果意见医生签名KG评价CM评价视力其它异常龋齿情况其它异常左右托幼园所缺点矫治记录表（表7）班 别姓 名性别年龄(岁)缺 点 名 称处理及建议矫治时间及结果托幼园所一周膳食调查登记表（表8-1）餐次年龄组星期一星期二星期三星期四星期五早餐1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁午餐1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁午点1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁晚餐1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁东莞市托儿所、幼儿园膳食调查记录表（表8-2）（平均每人每日进食食物量表）日期餐别食物名称生食总量（Kg）熟食总量（K

14、g）生熟系数实际分得熟食量（Kg）剩余量（Kg）实际熟食量（Kg）实际生食量（Kg）开膳人数平均每人食量（g）123456789101112备注：1.生食总量是指该种食物烹调前的重量；熟食总量是指该种食物烹调后的重量；生熟系数=该种食物生食总量/该种食物熟食总量。 2.每天按年龄组分别统计实际就餐人数。幼儿园名称：集体儿童膳食调查汇总表（表8-3）调查总天数： 天 调查对象：男 人 女 人 其中平均缺勤 人早餐正餐午点晚餐晚点名称重量名称重量名称重量名称重量名称重量 填报人： 年 月 日东莞市托幼园所幼儿体格锻炼观察表（表9）日期班别姓名性别年龄锻炼项目气温水温锻炼前锻炼后评价面色出汗脉搏(次/分)呼吸(次/分)面色出汗脉搏(次/分)呼吸(次/分)注：1、锻炼项目指空气浴、阳光浴、冷水浴，以及跳绳、跑步、韵律操等大运动；2、各托幼园所可根据情况抽查小儿进行观察；3、每周至少抽查1天，每天抽查2个班以上，每班2-3人；4、冬春季冷水浴锻炼时应记水温。东莞市托幼园所儿童意外事故登记表（表10）日期班别姓名年龄意外情况及事情经过保健人员处理意见签名园长意见签名