姚梅龄伤寒症候分类纲目.doc

《姚梅龄伤寒症候分类纲目.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《姚梅龄伤寒症候分类纲目.doc（116页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、!-【第一篇 太阳病】太阳病，是指人体太阳经的病变。太阳经，包括两经两腑。两经即足太阳膀胱经与手太阳小肠经；两腑即膀胱腑与小肠腑。太阳经经脉禀天之阳气最足，应天之巨阳而为人身巨阳，故太阳经脉为三阳之经，亦即太阳经具“标阳”之性。膀胱为人体州都之官，为寒水之府，故其性寒，加之其秉承先天之本肾脏的寒水之气，故其生理寒性甚强；小肠为传化物之腑，其秉心火之余气，性亦属火，而能传化物，泌别清浊。两腑之气相较，膀胱之气强于小肠之气；“两经一气”合化的结果，是火从水化，热从寒化，最终形成的太阳本气为“寒气”，故内经会说：“太阳之上，寒气主之”（素问天元纪大论）。由此可见，太阳经的“两经一气”为足经司令。综上

2、所述，太阳经的生理性质，是本寒而标阳。“阳者，卫外而为固也”（ 素问生气通天论）。太阳经为人身巨阳，自然肩负卫外之功，若要卫外，则又必具统营卫之力，始能固护人身肌肤之表，而太阳经正具此力，故又云太阳统营卫，主皮毛，为人身藩篱而主表。外邪伤人，多首伤太阳，原因即缘于此。伤寒论是为讨论外寒伤人所致各种病变的专书。外寒为阴邪，最易伤阳；加之外寒伤人，必从表入，故伤寒之为病，多首伤太阳经形成太阳病变，故张仲景云：“伤寒一日，太阳受之”（第4条），且将“太阳病”列于伤寒论之首。太阳既主表，外邪伤人既多首伤太阳，而外邪又有风、寒、暑、湿、燥、火六淫之别，故太阳病中理应包括六淫伤太阳的六大类病证。事实亦复如

3、此，临床确有六淫分别引起的太阳病，为此，张仲景在伤寒论中分别载述了除“燥证”以外的风（太阳中风）、寒（太阳伤寒）、暑（太阳中暍）、湿（太阳风湿）、“火”（太阳风温）的太阳病。然因伤寒论系专论外寒致病者，故其只详论太阳伤寒与中风，其余三种太阳病只简单列叙或列为附篇，主要用作与太阳伤寒及太阳中风相鉴别。第一章 太阳主证 “太阳之上，寒气主之”。寒气既为太阳经的生理主气，而外寒伤人又多首犯太阳经，故外寒伤人易产生“同气相求”的效应，促使太阳经寒化太过形成太阳经的寒邪，导致太阳伤寒证。由于太阳伤寒证的病因性质与太阳主气之寒气一致，故太阳伤寒证即为太阳之主证。另外，“风者，百病之始也”（素问生气通天论）

4、，外寒伤人，多挟风邪，合而为风寒中人；加之仲景当年气候温度甚低，寒邪流行，即使是风邪伤人，亦多为挟寒之风，性属寒风，易形成寒风犯太阳之表的太阳中风证，故太阳中风证亦属太阳主证；水之气即为寒，故太阳寒水（饮）之证，亦为太阳主证。有鉴于此，本章的太阳主证，包括太阳伤寒、太阳中风及太阳寒水（饮）三类证候。而其它淫邪（包括风温和暑湿等）所致太阳病变，则列入太阳变证中讨论。第一节 太阳主证表证外感风寒之邪伤人，太阳经首当其冲，而太阳经本身亦有表里之分，然则风寒淫邪多先伤太阳之表还是太阳之里呢？从理论和临床事实来看，风寒外淫多先伤太阳之表。所谓太阳之表，指的是属膀胱的足太阳经脉、属小肠的手太阳经脉、统属于

5、手足太阳经标阳的体表营卫、以及由体表营卫营养和主司的皮毛（有时亦涉及肌肉）；所谓太阳之里，指的是膀胱腑与小肠腑、以及运佈于其中的气血阴阳。从理论上讲，外感风寒之邪属外淫，伤人必从表入，伤太阳经亦应首伤太阳之表，形成太阳表证，然后邪气才会“随经”（127条）入里，传为太阳里证，或循经传至其它经形成它经之证。从临床来看，事实即是如此。所以，伤寒论的第一条，即通过列叙太阳风寒表证的共同主症，开始讨论太阳病乃至伤寒病，本书亦首列太阳主证中的伤寒表证，以后才逐次展开太阳经的其它证候以及伤寒论中的各种病证的讨论。（姚梅龄 整理）一伤寒（表实）【相关原文】1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 （ 1）2

6、. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 （ 3）3. 脉浮，宜以汗解。 （119）4. 脉浮数者，法当汗出而愈。 （ 49）5. 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 （ 51）6. 太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤方：麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）。 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。 （ 35）7. 久病，若发汗阴阳自和者，必自愈。 （ 57）8. 太阳

7、病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也脉但浮者，与麻黄汤。（ 37）9. 太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解（ 95）10. 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日未解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（ 46）11. 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 （ 54）12. 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈 （ 70）13. 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（ 58）14. 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧

8、，发热，汗未出者，不可与也，当须识此，勿令误也。 （ 17）15. 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆 （ 44）16. 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤 （173）17. 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知其然，以营气不足、血少故也。 （ 50）18. 淋家，不可发汗 （ 85）19. 疮家，虽身疼痛，不可发汗 （ 86）20. 衄家，不可发汗 （ 87）21. 亡血家，不可发汗 （ 88）22. 咽喉干燥者，不可发汗。 （ 84）23. 欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之，脉浮故知汗出解也。 （119）24. 太阳病，得之八九日，如疟状，发

9、热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。 （ 23）25. 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。 （ 47）26. 太阳病，欲解时，从巳至未上。 （ 9）27. 太阳病头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲再经者，针足阳明，使经不传则愈。 （ 8）28. 病有发热恶寒者，发于阳也发于阳者，7日愈以阳数七故也。（ 7）29. 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。 （ 5）30. 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也。颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。 （ 4）【原文解释】1 “脉阴阳俱紧”（见上述【相关原文】2所引伤寒论原文3条）：此处脉阴阳分

10、别指脉沉取和浮取。意即此时紧脉不只现于浮部，即使按至沉部，仍然显紧脉。2 “衄”（见上述【相关原文】11所引伤寒论原文54条）：此条“衄”指鼻衄，乃因寒闭太阳之表，卫阳被遏渐盛，化为一时性的火热与表寒相争，在热胜寒却之际，可因火热上炎伤及阳络而致鼻衄，且衄后火亦自除，故衄后太阳表寒证可自愈。也正因于此，原文54条的“麻黄汤主之”数字应紧接于“不发汗”之后（汉代书籍常有倒置行文法），即在鼻衄之前就当投以麻黄汤，否则其病自愈后再服麻黄汤，于理于实均不符，更何况麻黄汤中的桂枝本身就有辛温动血之虞。3 “尺中迟”（见上述【相关原文】17所引伤寒论原文50条）：指寸口脉一息不足四至，且兼尺部无力之象，多

11、属营阴不足之征。4 “圊便”（见上述【相关原文】24所引伤寒论原文23条）：如厕解大便之意。5 “欲再经”（见上述【相关原文】27所引伤寒论原文8条）：指病变将传经于阳明。6 “脉若静者”（见上述【相关原文】30所引伤寒论原文4条）：“脉静”是指脉既不数，且不弹指。若脉略弹指，或脉数，甚至数疾者，即为“脉不静”。若脉弹指明显，甚至鼓指，则脉不仅是“不静”，而应直接写明“脉弹指”或“脉鼓指”。7 伤寒论原文之中，尚有大量有关太阳伤寒表证失治或误治之后变生他证（包括太阳经与他经的兼证，以及其他五经的证候）的条文，不能说与本证无关，但由于一则条文太多，二则变化之后的证候已不属本证或不属单纯的太阳伤寒

12、表证，故此处均舍去未列。此后各证的【相关原文】均仿此例。【临床现症】患者在患病之前，往往有感受外风外寒的病史，且往往是感受外寒的第一二日即发病。主症：恶风寒，发热，头痛，骨节疼痛，无汗，脉浮。或现症：项强、身疼腰痛；不欲食、呕逆；咳喘，或胸满；或初病之日患者暂时未发热而仅恶寒（其实此时量体温多半有发热），半日后或第二日即感到发热而恶寒也；脉浮兼紧，或脉浮数，或但浮而不弱；舌质多正红，舌苔一般为薄白苔。【病因病机】太阳经统营卫而主肌肤，主一身之表。风寒之邪伤人，太阳必首当其冲。而太阳经以寒为本气，即所谓“太阳之上，寒气主之”（素问天元纪大论），风寒客邪复从外犯，以寒引寒，内外相引，导致太阳经本气

13、寒化太过，形成太阳表寒，遂成太阳伤寒表证。寒郁肌肤，卫阳被遏，故“必恶寒”，此为太阳伤寒表证必具之主症。患者虽厚衣覆被，亦觉寒冷难忍。寒邪闭表，营卫被郁，则卫阳必奋起以驱阴寒，以行营气，正邪相争，以致发热。所谓“或未发热”，乃属初起恶寒显著，患者暂时没有感到发热，原因是寒风闭表，卫阳被压抑过甚，一时不得伸张而暂时无法与寒邪剧争所致，其实此时往往会现尺肤热，体温表亦可发现体温已升高。但本证属邪实正盛，寒闭愈甚，则卫阳与之相争也就愈烈，因而，临床常表现为恶寒愈甚，发热愈甚。发热，是机体抵抗疾病的应有现象。太阳经脉从头下项，挟脊抵腰，行人身之表，寒邪凝闭，太阳经气郁阻，营气亦因之阻滞不行，不通则痛，

14、故见“头痛”、“项强”、“身体疼痛”、“骨节疼痛”、“腰痛”；且因寒性收引凝敛，其疼痛的特点是多为紧束牵强感。卫气闭遏，毛窍则阖而不开，故身虽有发热却无汗，甚至“不能得小汗出”（23条）。寒邪在表，卫气起而抗争于表，其脉当浮；紧脉之形成，缘于寒邪外束有力，卫气与之抗争，而现左右弹指有力之象；症现发热，则可脉数，可表现为脉浮紧而躁动，当属躁动弹指之象。本证正气尚实，故脉必不弱。太阳主卫气、主皮毛，肺亦主卫气、主皮毛，肺司呼吸，寒邪闭表遏卫，既可使太阳经气失常，亦可致肺气失宣，进而壅阻失降，太阳经病变与肺之病变相互干扰也就不足为怪了，故太阳表寒证亦可见咳喘，甚至兼现轻度胸满。呕逆是因表寒闭阻肌肤，

15、而肌肉又为胃所主，肌表之气被闭可间接影响胃气不舒，失去正常受纳顺降之功，故可致不欲食而呕逆。综上所述，本证属太阳主证表证，伤寒表实之证。【鉴别诊断】1诊断主要依据是恶寒发热同现、脉浮、头痛、项强、无汗。2确诊依据：（1）凡临床表现符合上述“诊断主要依据”者，即可确诊为本证。（2）若发病的第一日，患者只觉恶寒而未觉发热，因第二日必发热故可视同发热恶寒同现；若无明显项强，只须具备身疼腰痛、骨节疼，亦可诊断本证；若仅微出汗，即属汗出不彻，亦属寒闭太阳之表；同时，“阳明少阳证不见者”（第5条）亦可助太阳表寒证的确诊。3鉴别诊断要点：（1）与太阳中风（表虚）证鉴别。本证无汗，中风证时自汗；本证脉不虚，不

16、弱，不软，甚至脉紧，而中风证常“脉缓”，且伤寒论中的太阳中风桂枝汤证的所谓的“脉缓者”（第2条），有脉软之意。（2）与太阳风温表证鉴别。本证恶寒无汗，而风温表证多汗出不恶寒（即使初起微恶风也会很快自行消失）；本证多无口渴，而风温表证多口渴。（3）与太阳风湿表证鉴别。本证多为身紧痛而不重，风湿表证多为身痠疼而重。（4）与少阴伤寒表证鉴别。本证脉常浮而不沉，少阴伤寒表证脉必沉。【治疗方法】1. 治法：辛温发表取微汗。2. 方药：麻黄汤：麻黄10g 桂枝6g 炙甘草3g 杏仁10g。用水适量，服一剂后若汗不出，当日可继服一剂。关于伤寒论中有关麻黄先煎去上沫，以及麻黄煎药时间较长的问题，本书作者不懂，

17、不敢妄加评判。3. 宜忌：（1）服药后的注意点：药后避风，静卧温覆取微汗。饮食宜清淡，忌食生冷、荤油厚腻、奶酪、腐败恶臭之类食品。（2）凡阴血亏虚、阳虚之体者，如淋家（湿热伤阴小便淋疼者）、疮家（身生疮毒久而伤血）、衄家（营血虚而有热所致的常衄血者）、亡血家、阴虚内热之体而现咽喉干燥者、以及营虚血少而现脉尺中迟者等，即使兼有太阳表证，皆禁用麻黄汤辛温峻汗发表，以免更伤阴血和阳气而变生他证。（3）太阳病，八九日不解，风寒闭表，无汗恶寒、发热、脉浮紧仍具，仍当服麻黄汤发其汗。（4）本证禁用桂枝汤。因本证属风寒闭表，而桂枝汤不具宣发之力，不足以去寒闭；同时本证属表实，卫阳振奋，而桂枝汤中桂、姜、枣、

18、草合用以助卫阳，略具补性，故服之易助阳化热，以致热盛而寒未除，症状出现寒热反剧，甚至衄血咽肿等等，变成坏病。（5）本证不可用下法，因下法逆宣发之机，可造成邪气内病情加重的恶果。（6）禁白虎汤，忌寒凉清热（如板兰根）。寒凉之品善清里热，若误用于表寒证，一则损伤卫阳而伤正；二则助寒闭表，常使病程迁延。（7）禁冰敷、冷敷、酒精擦浴。本证虽常有高热一证，但不宜用冰敷等物理降温法。理由是：本证为风寒闭表之证，且多为感受外寒所致，若用冰敷等法治疗，是以寒治寒，助邪闭表。从临床事实来看，无论是何种疾病，当其处于风寒闭遏太阳之表的阶段，若采用此种物理降温法，虽有部分患者在阳气尚盛的基础上侥幸渐愈，但就多数患者

19、而言，其后果轻则促发热难退，延长病程；重则促邪内陷，变生他病；甚至有的老人或小儿，因用此种疗法造成多种严重合併症。【预后转归】1. 本证邪实正盛，邪浅在表，只要服药如法，每可一剂知，二剂已。2. 临床上，亦有部分患者服药后，会出现一时性的烦热欲去衣被的现象，且往往伴随热多寒少，体温升高（甚至超过40），这是正邪相搏，卫阳借药力欲一鼓驱散风寒的正常现象，继则汗出寒除，热减而向愈。这与张仲景在119条中所说的“欲自解者，必当先烦，乃有汗解”是一个道理。此时要注意两个问题：第一仍须让患者温覆以取汗；第二不能将一时性的体温的升高看成病情加重，更不能用冰敷、酒精擦浴、抗炎退热等方法，否则可反复高热（体质

20、好者）或渐转低热难退（体质稍差者），终致病程迁延。3. 在临床上，因寒邪闭表进而闭肺引起咳喘的患者，在服麻黄汤等辛温剂后，在一两天内可出现咳反频繁的转归，只需闻其咳声由紧而松，痰易咳出，则属病情趋好，咳必渐平，因咳为身体欲使肺气宣畅的反应，麻黄宣肺助身体之力可促其咳畅。4. 此证患者大多在近中午时刻体温开始明显升高，因“巳（9时）至未上（13时）”是太阳经经气旺时，此时营卫之气亦旺于体表而与寒邪相搏较剧，故恶寒、发热等症均较显著。若正能胜邪，也往往是在此段时间内，继症状高峰之后随即汗出寒除热减乃至痊愈。所以伤寒论中9条云：“太阳病，欲解时，从巳至未上。”另外，也正因此时正邪相搏较剧，若正气尚不

21、能一鼓而胜邪，则症状反而更为显著，故又可出现病得经气旺时而反剧的现象。表现在太阳表证方面，则中午前后开始高热伴随恶寒身痛加剧。5. 临床上有些体质不虚的患者，如不传经，虽不治疗，亦可六、七日自愈。若未愈，可针阳明经足三里穴，使邪不传里即可向愈。6. 太阳伤寒表证，虽恶寒发热均较甚，若脉静，加之第二第三日阳明少阳证未见者，为邪不传里；若出现颇欲吐、或烦燥，脉数急而不静者，是邪欲传里。7. 临床上每有因用寒凉药、化学解热剂或冰敷之法强行退热，以致热暂退而恶寒不除者，则发热必再起。若热暂退而脉不静者，其后亦必发热。8. 太阳病多日不解而“嗜卧”者，可有如下几种转归：（1） 若脉由浮而有力变为浮细弱而

22、不躁动，且安然嗜卧，是外邪已解除、正邪同退的现象，可以不必服药，只须糜粥自养而愈。（2） 若脉浮细弦而嗜卧，且胸满胁痛，默默而“嗜卧”者，为病已传至少阳，当与小柴胡汤。这正如伤寒论37条所云：“太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧设胸满胁痛者，与小柴胡汤”（3） 若脉但浮而不细弱，仍恶寒发热无汗，在发热较高之时，也往往嗜卧，虽历时达十日，仍可用麻黄汤以发其汗。9. 此证服麻黄汤后寒除热退，却“大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水”（70条）者，为汗多伤津，一时不能自复，可少少与饮之，令胃气和则愈。10. 此证得一、二日，或延至数日而未传经，出现自鼻衄者，多能寒除热退而自愈；此证服麻黄汤后亦可现鼻衄，衄

23、后亦多能向愈。此乃因患者素体阳气偏盛，阳胜寒却之际可出现一过性热象，加之汗血同源，故“衄乃解”（46条）。11. 若此证失治，或经误治后，可传变为他经之病，亦可兼他经为病。具体内容有待后面章节论述。【方药加减】麻黄汤临床加减运用如三拗汤（麻黄、杏仁、炙甘草），麻黄加术汤（小剂量麻黄汤加白术）等，可参考方剂与金匮要略。【整理备注】姚老在为研究生讲授本证时，曾提出“太阳伤寒表证的确诊依据为：第一发热恶寒同现；第二无汗；第三脉浮；第四头痛、项强、身痛、骨节疼痛。临床上，患者的现症只须符合前三条，同时出现第四条的一个或一个以上症状者，即可确诊为本证。”我们的理解是，姚老这是在作一种探索和尝试，试图找出

24、一种辨证诊断的方法和规范形式。由于姚老在此后各证的诊断中，并未坚持此种形式，所以我们在整理时未将此段话收进【鉴别诊断】之中，而只在此项【整理备注】中列叙，以供同道了解姚老的学术思想时作参考。我们在【鉴别诊断】项中所阐述的本证诊断依据，是根据姚老在论述本证与后述各证时，以及姚老的其他论著和临床诊疗时的观点，综合写成的，也是力求符合姚老本意的。太阳中风表虚症本证属伤寒论中的“太阳中风”，为太阳病表证中的一种病证；同时，“中风”为伤寒论中以病因命名的一个病名。中，去声，读为“众”，中伤的意思。风性善行数变，从外侵犯人身时，如矢石中人，所以论名为中风，其实即后世所谓“伤风”的一种，与金匮所载的“中风”

25、属于卒中经络脏腑及“类中风”的属于肝风内动者不同。 【相关原文】 1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（ 1） 2. 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。（ 2） 3. 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 桂枝汤方： 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 右五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服

26、小促役其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生、冷、粘、滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。 （ 12） 4. 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。 （ 13） 5. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 （ 42） 6. 太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 （ 96） 7. 太阳中风，若脉微弱，汗出恶风， （ 38） 8. 太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。 （ 45） 9. 伤寒差已后

27、，更发热脉浮者，以汗解之， （393） 10.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤主之。 （ 44） 11.吐利止而身不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 （386） 12.病发热头痛，身疼恶寒，吐利者此名霍乱又利止，复更发热也。（381） 13.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不可与之。 （ 15） 14.桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。 （ 17） 15.若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。 （ 18） 16.咽喉干燥者，不可发汗。 （ 84） 17.淋家，不可发汗， （ 85）

28、 18.疮家，虽身疼痛，不可发汗， （ 86） 19.衄家，不可发汗 （ 87） 20.太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。 （ 37） 21.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也 （ 23） 22.风家，表解而不了了者，十二日愈。 （ 10） 23.太阳病，欲解时，从已至未上。 （ 9） 24.伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传也。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4） 【原文词解】 1.阳浮而阴弱（12条）：阳与阴在此处分别代表脉之浮取与沉取，原文12条的所谓脉“阳浮而阴弱”，即脉浮取搏动明显，且有一定力度，而沉取

29、则脉搏力度显著减弱，指下觉软，属张仲景对太阳中风证“脉浮缓”的具体描述和解释。由此可见，中风证的缓脉，不宜完全理解为缓慢之缓，而应理解为驰缓软弱之缓，正好与太阳伤寒表证的”脉阴阳俱紧”相反。 2.翕翕发热（12条）：翕翕为难开难合之貌，此处形容患者发热时高时低，时有时无的自觉症状。反映在临床上，汗收时患者觉发热或发热升高，自汗出时又觉不发热或发热降低。 3.鼻鸣（12条）：患者呼吸时鼻中发出的鸣响声音。鼻鸣为寒风上犯清窍，呼吸之机为之不利的后果。凭此症可知外犯与上犯并不能分割，非若温病学家所强调，只有温邪才可以上受。 4.漐漐（12条）：原意为小雨貌。“漐漐微似有汗”意即身体微汗出，触之如小雨

30、淋于身而后用手触皮肤的感觉。 5.小促役期间（12条）：是指服第二次桂枝汤（即一剂药的第二次）后仍不出汗，可敦促患者进行轻微劳动以促彼汗出，然后再服第三次药（一剂药的最后一次）。 6.其气上冲（15条）：此为自觉症状，即患者自觉气上冲胸。因太阳之气出入于心胸，若其气并未因误下内陷而成为结胸，亦未形成胸中痞硬、气上冲咽喉不得息之证，反而出现气上冲正说明气机仍欲上行外达，治法即当以桂枝汤导邪外出。广而言之，“其气上冲”还包括咳、喘、胸满、干呕，以及郁冒（阵作头眩冒）、头痛不已、脉促，亦属患者身体气机趋于向上向外之势。 【临床现症】 主症：头项强痛，恶风寒，发热，自汗出而不彻，身体痠疼，脉浮缓。 或

31、现症：鼻鸣，干呕，流清涕，喷嚏，四肢痠疼，腰痠疼，脉浮弱或浮数，舌苔薄白。 【病因病机】 本证由感受风寒，侵犯太阳经所致。太阳经脉上额交巅，入络脑，还出别下项；而风主疏泄、寒性凝敛，风邪挟寒束表故仍可压迫经脉而头痛项强；肌表感受外邪，毛窍仍欲闭拒而啬啬恶寒；欲闭而不能自充、藩蓠空疏而淅淅恶风；此难开难合形成翕翕发热，开则营弱汗出，而热势暂低，合则汗不得出卫阳浮于表与寒邪相争则热势复高；同时，也就造成患者一时自汗出，一时又欲汗出而不得汗出，即所谓自汗出而不彻的症象；毛窍开合不利，鼻亦难独任呼吸，壅塞不通而或鼻鸣；肌肉受邪，影响脾胃升降失常而干呕。邪正相争于表，卫阳较强，故脉浮；营阴偏弱，稍按又觉

32、驰缓无力，故脉又现缓弱之象；邪犯通体之卫气，营血因之阻滞，故而身体四肢及腰痠疼。 从以上分析可以看出，本证与太阳伤寒表证在病因病机方面主要有三点明显区别：第一本证的病因是挟有寒邪的风邪，与伤寒表证的病因是挟有风邪的寒邪相较，主因有偏风与偏寒的不同；第二导致本证的风邪，其性主动，主疏泄，所以即使是挟寒的风邪，也没有寒邪凝闭压抑卫气的作用强，故本证与太阳伤寒表证无汗不同，时而能自汗；第三正因为本证无寒闭卫气较甚的机理，故卫气奋起与邪争之力亦不强，卫气盛实的程度亦较表寒证稍逊，加之本证尚具营弱之机，则相对表寒的麻黄汤证而言，常被伤寒注家称为表虚证，然就其实质而言，本证乃属以寒风之邪偏盛为主，卫营不足

33、为次的偏实证候。 【鉴别诊断】1. 与伤寒表实证鉴别：本证有汗，伤寒表实证无汗；本证脉浮缓或浮弱而不紧，伤寒表实证脉浮而紧，不至于浮而弱；本证因卫气与邪争之力不强，加之时自汗出，故本证所现之寒热与肢体疼痛一般均较伤寒表实证为轻。2. 与风湿鉴别：太阳风湿表证常现头身疼痛且沉重，或首如裹；同时一般风湿证汗出不能下达，甚至无汗，且寒热都不太显著，只是不欲去衣被，手足温温发热而不能自觉；但风湿过重突发而且体壮实者，亦有振寒壮热、头痛身痛呻吟不已者。此类现症特征，太阳中风证均不具备，故二证不难鉴别。 【治疗方法】1治法：辛温疏风散寒，和营解肌。2方药：桂枝汤： 桂枝10g 白芍10g 炙甘草8g 生姜

34、10g 大枣6g（擘）。 注意此方煎煮宜微火。 3宜忌： （1）服药后宜饮热粥以助药力；避风寒，增加衣被。在饮食方面应忌生冷。其它有关伤寒论桂枝汤方后记载的饮食禁忌，作者研究不够，只是一般叮嘱此类患者饮食宜清淡，尽量少食荤油、过腥、粘腻、酒酪等食物，不吃腐败恶臭之品。 （2）桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，恶寒发热汗不出者，不可与服之。素喜饮酒者即使患本病亦不可与桂枝汤，因为喜饮酒者往往湿邪内蕴，不喜甘味，服桂枝汤易呕。素体阴虚者应慎用桂枝汤，因为桂枝辛温，易伤阴助热动血。 （3）本证忌物理降温，理由详见麻黄汤证“宜忌”。 【预后转归】 太阳中风表证，可于六七天左右自愈；有少数患者在症状减轻后，延

35、至十二天左右方自愈者；有的患者于患病数天后，转现热多寒少，一日二三度发，如疟状而不呕，二便正常，脉微微现弱象者，为欲愈。 临床上太阳中风证患者服桂枝汤后，有的先烦而后汗解，先烦之时患者欲去衣被，此属正常现象；服桂枝汤后战慄而汗解者，作者平生仅遇过一例。 【病案举例】 胡某某，女，32岁，1983年6月2日初诊。（伍炳彩经治） 患者发热5天，体温波动在3838.5之间，伴头痛，身体疼痛，口不渴，用西药治疗发热不退，乃请我出诊。就诊时患者发热有汗，问其恶风否？矢口否认，但房间窗户全关闭，嘱其丈夫开窗，患者诉说怕风，视其舌苔白、质淡，切其脉浮数而弱，诊断为表虚受风，用桂枝汤治疗。 桂枝10g 白芍1

36、0g 生姜3片 炙甘草6g 大枣6枚（擘）。 二剂，每日一剂。 嘱：服药期间避风，不食滑腻之物。 患者服一剂热退恶风除，再剂诸症皆平。 【整理备注】1、关于太阳中风表证“脉浮缓”的问题，姚荷生教授在讲课和临床带教中有多次的阐述，前面【原文词解】第一条对“阳浮而阴弱”的解释，只是其对“脉浮缓”中的一种情况的解释。也就是说由于临床上“脉浮缓”的强弱力度尚有多种不同情况，所以伤寒论中就有“脉缓”（第2条）、“脉浮弱”（第42条）和“阳浮而阴弱”（第12条）的不同记载与描述，姚老也因此有多种解释。从总体来说，姚老认为太阳中风表证的“脉浮缓”，在临床多数情况下，指下的感觉为其脉位为浮，且无论其浮取还是沉

37、取均有弛缓软弱之感。2、伤寒论中有关桂枝汤加减及化裁方治疗各种证候，姚荷生教授在为研究生讲课时列举不少，由于内容庞杂，且与后面内容不少重复，故整理者未予整理叙述。然而，内中有一处属姚老独创，对读者亦颇有裨益，整理者不忍删除，故列于此以供同道参考，即：姚老身处江南，遇湿热阴虚素体者不少；姚老认为，即使此类体质之人患有“太阳中风表证”，亦当慎用甘温助阳的桂枝汤，尤其当患者症状兼现舌尖边微红、脉略细数者，更须注意其虽有表风，然由于其偏营阴不足，此时姚老则主张用“简易桂枝汤”（姚老语整理者注）秦艽10g、炒白芍10g、炙甘草10g。整理者遵姚老此方法用于临床，屡用屡效。【寒风郁阳 正邪相争】【相关原文

38、】1太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒面色反有热色者，未欲解也，不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄各半汤方：桂枝一两十六铢（去皮） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节）各一两 大枣四枚（擘） 杏仁二十四个（汤浸，去皮尖及双仁者） 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。（ 23）2服桂枝汤若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。桂枝二麻黄一汤方：桂枝一两十七铢（去皮） 芍药一两六铢 麻黄十六铢（去节） 生姜一两六铢（切） 杏仁十六个（去皮尖） 甘草一两二铢（炙） 大枣五枚（擘）右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药

39、，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。（ 25）3脉浮数者，法当汗出愈（ 49）【原文词解】1 第25条的“日再发”，指一天发作两次。2 第23条的“如疟状”与第25条“形如疟”，是指发热恶寒同时出现同时消失、呈阵发性，非疟疾之发热与恶寒交替出现。【临床现症】发热恶寒，时作时止，一日发作二次或数次而不定时；无汗，或服药发汗而不彻；面红，身痒，不呕，大小便正常；舌质淡红，苔薄白，脉浮。【病因病机】本证的病因病机寒风郁阳，正邪相争，势均力敌。寒风郁遏卫阳，正邪相争，本当恶寒发热；今恶寒发热时作时止，如疟之发作（即第23、25条所谓“如疟状”、“形如疟”，“一日二三度发”、“日再发”之类），提示卫阳与

40、表寒相争而时有进退；加之其症又现无汗、面赤（面色反有热色）、身痒，又提示本证很难顺利地自解，因面赤、身痒，是阳气怫郁在表，寒风欲透而不得透之现象（郁阳上冲则面赤，汗郁皮下、风寒不得外泄则痒）。故本证病机，是寒风郁阳，正邪相争于表，治宜从速因势利导，发表宣郁，使体表之风寒得以宣散，郁闭于体表之卫阳得以宣通，由此邪去正安，邪正相争之势亦自然得息，其病则愈。【鉴别诊断】1. 本证表现为发热恶寒阵作“如疟状”，因此有必要与疟疾鉴别。其主要鉴别点有以下几点：（1） 伤寒病属外感风寒致病，患者多有明显的感受风寒史；疟病为感受时疫之气所致，患者多无感受风寒史。（2） 疟病多为邪犯少阳，其症多有往来寒热，即恶

41、寒与发热二症交替出现；而本证恶寒发热同作，其一日数次阵发寒热，属寒热同作同止，此后又同作，复同止。故二者不同。（3） 疟病多数热发有定时；本证寒热发无定时。（4） 疟病不少先寒后热，继而汗出热退，然过一二日又作；本证汗出透彻热退之后，若不复感风寒，即不再发病。（5） 疟病脉多弦；本证脉浮。2. 太阳风寒闭表证与本证，均有风寒郁遏卫阳、卫阳奋起与风寒相争的机理存在；若卫阳被郁过久或过甚，甚至卫阳奋起过亢、阳复太过，又反可化热，进而形成表寒闭热证（下一节变证的第一个证候即为“表寒闭热”证）；加之本证与表寒闭热证（例如“大青龙汤”证）均属太阳表证，其现症均有脉浮、恶寒、发热、无汗（常为“不能得小汗出

42、”），甚至二者均可出现“面红赤”。然本证的病因病机仅为风寒郁阳，并无内热，其面赤身痒，乃属阳气怫郁欲发越而不得之故。治疗仍须辛温助阳（故须用桂枝汤辛甘温助表阳）散寒（又须同时用麻黄汤发散表寒），而不能用寒凉之品（如石膏、芩、连）压抑和克伐阳气，这就与大青龙汤必须加生石膏以清邪热有本质区别。因此，必须将本证与表寒闭热的大青龙汤证进行鉴别。鉴别要点如下：（1） 表寒闭热证因有热邪内扰，一般均会出现心烦一症，尤其是表寒闭热的重证大青龙汤证，其心烦甚至使患者明显烦躁不安；而本证属表寒郁阳，并无热邪内扰，故无心烦一症，仅有部分患者在阳欲胜寒、汗欲出的短暂时间内，乍觉体表烦热欲去衣被而已。（2） 正因本证

43、无热邪，所以不会出现表寒闭热证因热所致的诸如咽痛、口干渴、小便黄、苔黄等症状。（3） 若症现发热恶寒，日二三度发如疟状，然脉微而恶寒较重（寒多热少）者（参考23条），则属少阴太阳俱虚，不属“寒风郁阳、正邪相争”的实证，不能采用麻桂合方的发散之剂，而当用桂加附子汤主之。【治疗方法】1. 治法：助卫达表，小发其汗。2. 方药：（1） 已经发汗者，用桂枝二麻黄一汤：桂枝3-9g 白芍3-9g 生姜3-6g 炙甘草3g 麻黄0.6-1g 大枣5g 杏仁5g每日一剂，以水适量，日煎服二次。（2） 未曾发汗者，用桂枝麻黄各半汤：桂枝3-6g 白芍3-6g 生姜3-6g 炙甘草3g 麻黄3-5g 大枣4g

44、杏仁6g每日一剂，以水适量，日煎服二次。按：桂麻各半汤与桂二麻一汤，形式上好象是麻黄汤与桂枝汤的合方而力量更大，其实均属轻剂，走表更捷，良以邪虽不盛，解之却应从速，势使然也。两方所不同者，桂二麻一汤属已用汗法之后，故麻黄更轻，而桂芍则较重耳。3. 宜忌：（1） 药后静卧取汗，避风。（2） 禁冰敷、冷敷、酒精擦浴等物理降温疗法，以免闭遏或损伤卫阳，更助寒郁表。（3） 禁下。正如44条所说：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”（4） 忌苦寒清热。理同麻黄汤禁忌。【预后转归】本证若不经上述治疗，可有以下转归：发热恶寒，热多寒少，如疟状，一日二三度发，若脉微缓者，是正胜邪却，为欲愈也。此时，亦可用

45、桂枝汤小和之。【病案举例】李某某，女，35岁，1987年4月5日初诊。（伍炳彩治验案）患者怕冷一周余，伴身痒，但色不甚红，面色红赤，口不渴，曾用中药疗效不显，又用西药抗过敏无效。乃来求治。来诊时仍见身痒，面红，口不渴，纳可，大便日一次，小便清，月经正常，苔薄白，舌淡，脉浮。用桂麻各半汤。桂枝6g 麻黄5g 白芍10g 生姜3片 炙甘草6g 大枣5枚 杏仁10g服1剂，诸症均减，服完2剂，诸症消失。【整理备注】1. 本篇在原书中是作为【附】篇的，之所以如此处理，是因姚老讲课稿中原无此篇，此篇文字乃属根据姚老症状鉴别诊断学（条文类录）中的相关内容整理而成；篇中的理论阐述，亦属整理者参照姚老平时的讲

46、课、论文及论著草稿中的见解汇辑而成。故将本篇作为【附】篇，供同道参考。2. 关于“桂枝二麻黄一汤”、“桂枝麻黄各半汤”药物用量，以及中药用量的问题，姚老在串解（草稿）“23条重点申述”中有一段话：“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤之用量，宋林亿虽用算法校订（见宋本伤寒论），其算法标准并不统一，算法结果与各味用量亦不相符；据桂枝二越婢一汤方注本方当裁为越婢汤桂枝汤合饮一升，今合为一方桂枝二越婢一。可见仲景所用皆古方，其用量并非亲手用统一标准订定；后世记载方药多不定量，又可见中医药量并非“标准量”，而为各医临证随证按习用量斟酌。因此，总意对三方用量，可遵庞安时意大致定为“各半者，两方各取一半；二一者，两方各取二份与一份”之法。事实如何？待定”。我们载录姚老原话，除了如实交代姚老对桂麻合方药味用量的原意以外，尚有两个目的：第一通过此段文字，我们可以窥见姚老严谨治学之一斑；第二对照现代医学严格规范药物用量，我们固然能发现规范中药用量（包括单味药、复方各药的定量、甚至包括将来中药中成药有效成份的标准含量的标定等）有大量的工作要做；但从大量的临床事实来看，患者病变的程度、对药物的耐受度、体质偏向、