健康人与骨折患者髋关节骨密度测量的分析毕业论文.doc

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1、健康人与骨折患者髋关节骨密度测量的分析缩略表英文缩写英文全称中文译文BMDbone mineral density骨密度BMCBone mineral content骨矿含量DEXADual-energy X-ray absorptiometry双能X线骨密度仪SPAsingle absorptiometry单光子吸收法BMIBody mass index体重指数ALPAlkaline Phosphatase碱性磷酸酶BALPBone alkaline Phosphatase骨碱性磷酸酶BPbasePair碱基对OPsteoporosis骨质疏松症CIconfidenceinterval可信区

2、间ISCDThe Iniemational Soeiety for clinical densitometry国际临床骨密度学会MXAMorphometric X-ray absorptiometry形态测量X线吸收法ROIRegion of interest感兴趣区SNRSig naltonoise ratio信躁比QCTquant1tativeeolllPutedtomograPhy定量CTSXAsingle x-ray absorptiometry单能X线吸收法QUSquantitative ultrasound定量超声DPAdual photon absorptiometry双光子吸收

3、法PQCTperiphenical quantitative CT周围定量CTQMRquantitative magnetic resonance定量磁共振WHR waist-to-hip ratio腰臀比OPosteoporosis骨质疏松症YSMyears since menopause绝经年限RIAradioimmunoassy放射免疫法中文摘要目的骨质疏松症的主要特点是骨强度降低，而骨强度取决于骨质量和骨量两个因素。骨量即骨骼中矿物质的含量。可以通过骨密度仪得以准确地测量。而骨质量是一个综合的指标，与骨骼的结构、骨转换率、矿化程度、累积损伤、胶原特性矿化程度等多种因素有关。当能够定量进

4、行骨量测定以后，尤其是双能x线吸收法骨密度测定应用之后，使骨质疏松的诊断有了重要的进步，因此骨质疏松的概念也就基于骨量而定义。与此同时，大量研究显示BMD并不是髋部骨折预侧的唯一或最佳因素，髋部的几何结构也是非常重要的。骨质疏松的评估应包括骨密度与骨结构的综合分析。从骨结构的角度分析骨折发生的机制,可以为预防骨折的发生提供依据。基于此，本研究在测量BMD的基础上探讨了探讨股骨上段几何结构与髋部骨折之间的关系。方法：用双能X线股骨近端骨密度测量，髋部骨折组选取骨折对侧股骨近端，对照组选取右侧股骨近端进行测量。所有病例均拍摄包括股骨上段在内的X线骨盆平片,摄片时患者取仰卧位,足尖向上,球管离骨盆平

5、面1 m,股骨头直径(HD)、股骨颈最窄处的宽度(ND)、股骨头中心至股骨轴的距离(NL)、股骨小转子下方股骨干直径(SD)、同一平面髓腔宽度(ID)、同一平面骨皮质厚度(SD-ID)和颈干角(NSA)等。在分析骨密度的同时，由HSA(Hipstrengthanalysis)软件在DXA扫描图像基础上得出股骨近端几何力学参数，各组资料比较运用t检验和相关系数表达。结果 结论关键词:髋骨折；骨质疏松；骨密度测量英文摘要综述骨是由骨质、骨膜和骨髓构成,并有血管和神经分布。骨质 bone substans分骨密质compact bone和骨松质spongy bone。骨密质致密坚硬,耐压性较大,由紧

6、密排列成层的骨板构成,分布于骨的表面。骨松质呈海绵状,由骨小梁交织排列而成,位于骨的内部。扁骨由内、外两层骨密质板中间夹着一层骨松质构成。颅盖骨的骨松质称为板障。骨膜periosteum是被覆于骨内、外面由纤维结缔组织构成的膜。分布于除关节面以外整个骨外面。衬于骨髓腔内面和骨松质腔隙内的称骨内膜。骨膜含有丰富的血管、神经和淋巴管,对骨的营养、生长或再生具有重要作用。骨髓bone marrow充满于长骨的髓腔和骨松质的腔隙内,分红骨髓和黄骨髓。红骨髓red bone marrow有造血功能,含有大量不同发育阶段的红细胞和其他幼稚型的血细胞。黄骨髓yellow bone marrow 见于5岁以后

7、的长骨骨干中,含大量的脂肪组织,失去造血活力。成人红骨髓主要分布于长骨的两端、短骨、扁骨和不规则骨的松质内,如肋骨、胸骨和椎骨等处。这些地方的红骨髓可终生保持。临床上常在髂结节、髂后上棘和胸骨等处穿刺取样,检查骨髓。骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，即骨小梁与骨皮质相连接，在骨髓腔中呈不规则立体网状结构，如丝瓜络样或海绵状，起支持造血组织的作用。正常情况下，骨小梁具有一定的长度，它们之间有一定距离，见下图。骨小梁形成后至20岁左右，骨小梁表面被覆一层骨原细胞(osteogenic cell)或成骨细胞(osteoblast)，因为都在骨髓腔内表面，故通称骨内膜细胞(endosteal cel

8、l)。成骨细胞，排列在骨小梁表面，胞浆突起可与周围的成骨细胞胞浆相接，它是由紧贴骨内膜表面扁平的骨原细胞发育来的。 1。骨的化学成分包括有机质和无机质。有机质由胶原纤维和粘多糖蛋白组成,它使骨具有韧性和弹性。无机质主要是钙盐,使骨具有硬度。一生中骨的无机物与有机物不断变化,年龄愈大,无机物的比例愈高。因此,年幼者骨易变形,年长者易发生骨折。2。1骨密度及骨密度测量 1.1骨密度的概念与分类1.1.1骨密度的概念界定骨密度(bonemineraldensity，BMD)是指矿物质在某一特定纯骨体积内的含量，如单一骨小梁内或皮质骨本身的矿物质密度。由于不可能把密度和结构分离出来，因此从理解的角度上

9、应认为骨密度是指单位组织或器官内矿物质的含量3。1.1.2骨密度的分类BMD可以分为面积骨密度(areal bone mineraldensity)和体积骨密度(volmuertie bone mineral density)。面积骨密度是指所测骨单位面积(cm2)所含有的骨矿物质(g)，由于目前的骨密度测量仪大都不能准确测量骨的厚度和体积，我们常说的骨密度就是指面积骨密度。体积骨密度是指所测骨单位体积(cm3)所含有的骨矿物质(g)。它考虑到了骨的厚度(后前位直径)4。1.2跌倒致骨质疏松性骨折的研究进展世界骨质疏松日是在1996年最早由英国国家骨质疏松学会创办，从1997年由国际骨质疏松基

10、金会赞助和支持，当时定于每年6月24日为世界骨质疏松日。其宗旨是为那些对骨质疏松症防治缺乏足够重视的政府和人民大众进行普及教育和信息传递提供了一个非常重要的焦点信息。随着参与国和组织活动逐年稳定地增长，世界骨质疏松日的影响日益扩大，到了1998年世界卫生组织(WH()开始参与并作为联合主办人。担当了一个非常重要的角色，并将世界骨质疏松日改定为每年lO月20日。现在世界上已有100多个会员国家及组织均开展了这一活动，使世界骨质疏松日这一天的活动成为了世界上举足轻重的全球盛会6。骨质疏松症最常见和最严重的并发症是骨折，好发于椎体、髋部和桡骨远端等部位。大约20的髋部骨质疏松性骨折患者在术后1年内死

11、亡，主要原因是长期卧床。因此，如何迅速重建骨质疏松性骨折的稳定性和促进患者迅速康复，已成为目前研究的热点和难点。建立有效、公认、能够模拟临床上骨质疏松性骨折的模型是解决这一难题的基础。越来越多的试验研究中，使用了不同种类、不同骨折部位、不同造模方法的骨质疏松性骨折模型，掌握试验中常见的骨质疏松性骨折模型的建立方法和骨质疏松性骨折愈合的评价方法，对于开展骨质疏松性骨折的相关研究至关重要。1.2.1骨质疏松症的概念界定与分类骨质疏松是一种以骨量减少、骨微结构退化、骨强度降低和骨折风险增加为主要特征的代谢性骨病。骨质疏松的直接结果是骨的生物力学性能降低，使骨不能够承受正常生理性载荷以及正常情况下可以

12、耐受的载荷。目前在骨质疏松的临床诊断上，只对患者进行骨量的测定，然而骨量测定并不能代表骨骼结构的全部特征，因此还需要对患者的骨结构进行分析。但该方法的前提是必须将样品制成组织切片，所以只能应用于实验动物，不能应用于对人体骨结构的分析。因此，开展快速、允损分析骨结构方法的研究，对于骨质疏松症的诊断、治疗及相关研究具有重要意义。 图1-1正常的骨基质与骨质疏松骨基质的对比资料来源：1994年，世界卫生组织一个专家组给出了在高加索妇女中，绝经后骨质疏松的操作定义为骨密度低于白人年轻妇女的平均值2.5个标准差 8。本研究界定为：与正常年轻对照人群相比，骨矿物密度(Bone Mineral Densit

13、y，BMD)降低2.5或大于2.5个标准差(SD)，但需同时有1处或1处以上脆性骨折。对骨质疏松症的理解和认识可以解析为以下几个方面:原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症约占骨质疏松症的80。包括I型，绝经后骨质疏松症；11型，年龄相关骨质疏松症；特发型；局灶型。以I、型最为多见。骨质疏松早期无任何症状，随病程发展可出现周身骨痛，以腰背疼痛最为常见。常见的体征有驼背、身高缩短，严重时可有脊柱畸形。病人常因轻微活动或创伤而发生骨折。脊柱、前臂和髋部为易发性骨折部位。病人活动受限或长时间卧床常导致各种并发症，重时可导致死亡。(一)诊断和鉴别诊断1诊断病人年龄、骨痛等症状、体征，实验室各项检查，结合骨量

14、测定，包括x线片，康普顿散射、定量计算机断层摄影及骨组织形态计量学检查等。2鉴别诊断与继发于某些影响骨代谢等的全身性疾病相鉴别，如多发性骨髓瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、风湿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、肿瘤等。(二)治疗1一般治疗适量运动、注重营养、合理膳食，保证摄人充足的钙。不吸烟、少饮酒，养成良好的生活习惯，注意避免创伤而造成骨折。2药物治疗雌激素与孕激素，主要用于治疗绝经期和女性老年性骨质疏松。己烯雌酚025mgd，口服。尼尔雌醇，每2周1mg。炔雌醇，510斗gd。利维爱，12525mgd。甲羟孕酮，410mgd。单用雌激素可使子宫内膜癌及乳腺癌的发生率增加，同时服用孕激

15、素，可降低其不良反应。降钙素，适用于不能用雌激素替代疗法的骨质疏松引起骨折、疼痛病人，特别是存在高钙血症者。常用药物有：降钙素，50U，每周1次，连用4周；益钙宁，10U，每周1次，连用4周，均需肌内注射和伴用钙剂与维生素D。二膦酸盐，羟乙基二膦酸剂量为400mgd，连服2周后停药12周为1个疗程，间歇期服用碳酸钙500mgd，可进行23个疗程。骨膦可提高绝经后骨质疏松妇女的腰椎骨的BMD。口服4001600rag，连服3个月后停药，必要时可用200rag静滴，34周1次。骨痛病人可先静脉滴注后口服。阿伦膦酸钠是目前观察到不良反应最小的二磷酸盐，剂量为510mgd，需同时补钙，3年为1个疗程。

16、异丙氧黄酮，剂量为200rag，3d。不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻等，偶见皮疹等皮肤症状。维生素D，适用于维生素D缺乏病人及75岁以上正在接受补钙治疗的病人。其需量为400800Ud。对于因各种原因导致肾Ia羟化酶的活性降低和服用普通型维生素D出现高血钙、高尿钙者，需应用生理剂量的活性维生素D，。活性维生索D及其衍生物制药有钙剂，如钙吸收正常，给予1-159d即可。各种钙制剂中，以碳酸钙较好，只需要23片d；氯化钙对肠胃刺激较大，不宜服用。给予钙剂时，临睡前应服用1次，以纠正后半夜及清晨的低血钙情况，防止因低血钙反馈刺激甲状旁腺引起的骨吸收。氟化物，为防治骨质疏松的促骨形成药物，氟化钠，禁忌

17、大剂量长期应用，以免导致骨矿化不良，胃肠反应和下肢疼痛等不良反应。特乐定为单氟磷酸谷酰胺和钙的复合片剂，每次1片，3d。蛋白同化激素，有雄激素样作用，促进蛋白合成，可使骨形成增加。主要有：司坦唑醇、苯丙酸诺龙和癸酸诺龙等。其他，如甲状旁腺激素，能促进骨转移，小剂量刺激骨形成，大剂量则促进骨吸收。特别适用于低转换的病人。目前常用PTHI一34，401001山g，每周1次，肌内注射。二、继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症是继发于一些能引起单位体积骨量减少，骨组织显微结构改变，影响骨代谢的全身性疾病。常见病因有慢性肝胆疾病、氢化可的松增多症、甲状腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、多发性骨

18、髓瘤、应用糖皮质激素及肝素等、失用性及外伤后骨萎缩、遗传性疾病、fJq：II_n疾病、肝硬化、原发性胆管硬化、肢端肥大症、类风湿关节炎、Turner综合征、妊娠后骨质疏松、缺氧、氟骨症、吸收障碍综合征、酒精中毒等。(一)临床表现糖尿病性骨质疏松常有疲乏无力、腰酸背痛等。骨痛多发生在脊柱，骨盆和四肢，呈持续性钝痛。如发生骨折，多见于椎体、股骨、胫骨和尺桡骨远端。氢化可的松增多所致的骨质疏松表现为椎体、骨盆和肋骨的骨痛，重者亦出现骨折。甲状腺功能亢进性骨质疏松可有肌无力、骨痛、全身痛和畸形，严重者可出现骨折。各种原因所致的骨质疏松可有以下症状：骨、关节、肌肉不适或疼痛，甚至造成功能障碍。可引起骨折

19、及畸形。如脊柱压缩性骨折可引起身材矮小，脊柱变形、后突、侧弯等。(二)辅助检查1甲状腺和甲状旁腺功能检查B、T4、TSH、PTH、血清钙、磷、肌酐、电解质、尿钙及尿磷、尿羟脯氨酸肌酐比值、钙肌酐比值、尿蛋白、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉。2HPO轴功能测定FSH、LH、E：、PRL、TO测定。肾上腺功能测定，血或尿中游离氢化可的松测定。肝、肾功能检查，T、AG、Girl!、GOT、rGH、血糖、血蛋白电泳、胆红素。3骨代谢指标骨形成指标，ALP、骨钙素等的测定。反映骨吸收指标，降钙素、白细胞介素、TRAP等的测定。4辅助检查放射影像检查，包括放射学骨密度测定；单束或双束光吸收测定；电子计算机轴向断层扫

20、描；体内中子活性分析，全身或局部性分析，散射i贝0定。骨骼活检：骨皮质、髓质和皮质髓质骨活检。(三)诊断和鉴别诊断1诊断病史，饮食习惯、绝经年龄、有无卵巢切除史、疲乏无力、腰酸背痛、肌无力、畸形、骨折及功能障碍。实验室检查，根据病因不同有其特异性的改变。影像学检查阳性发现。2鉴别诊断主要与骨软化、骨髓瘤、成骨不全以及各种癌性骨病相鉴别，必要时须做骨活组织检查。(四)治疗1病因治疗如氢化可的松增多症、糖尿病等治疗。2补钙和维生素D维生素D2000Ud，钙5001000mgd。3降钙素用于骨痛明显或骨折病人，如降钙素50U，l2d，治疗1个月观察疗效。4性激素雌激素用于绝经期糖尿病病人，尼尔雌醇，

21、每周1mg，或己烯雌酚，051mgd，连用20d后，加用甲羟孕酮2mgd，共5d。需密切观察有无药物不良反应发生。5双膦酸酯类邦得林200400mgd，分两次餐间服，或400mg睡前顿服，连用2周为1疗程，停药612周，可重复使用。6氟化钠常用于绝经后和老年性骨质疏松。7利尿药噻嗪类利尿药用于皮质类固醇性骨质疏松合并高尿钙者。常用氢氯噻嗪75150mgd，分3次服用。(五)预防中老年人要坚持适量运动、注重营养、合理膳食，保证摄人充足的钙。不吸烟、少饮酒，养成良好的生活习惯，注意避免创伤而造成骨折。1.2.1跌倒的内因及临床特点由医学原因引起的跌倒包括晕厥、脑血管意外、癫痫发作或如汽车意外或猛力

22、撞击等事件。 引起跌倒的原因可分为内因（即与病人有关）或外因（即与环境有关）。内因包括与年龄相关的平衡和步态生理性变化、认知功能下降、一些医学原因及某些药物的应用。与年龄相关的和与疾病相关的平衡和步态异常都涉及到老年人的跌倒。平衡和步态的正常生理都需要完好的感觉输入、中枢神经的综合和正常的运动反应。感觉输入来自视觉、听觉、前庭功能和本体感觉。 增龄：姿势摆动幅度加大；扶正反射减弱，反应时间延长；出现老年步态；视敏度减弱、对暗适应减弱、周围视力下降、周围前庭兴奋能力下降；神志模糊、判断力下降、易于分心、缺乏自知之明；肌力和张力的下降。神经系统病变：帕金森病表现为进行性运动迟缓、肌强直、震颤，由于

23、躯干僵硬及姿势反射障碍，站立时稍有外力撞击即发生跌倒。椎基底动脉系统短暂脑缺血发作者出现一过性眩晕、复视、言语困难、吞咽困难，脑干或小脑受累导致一个肢体的共济失调、四肢突然无力发生跌倒。脑动脉血栓形成、脑出血等俗称脑卒中，患者可出现头晕、头痛、肢体麻木、无力、偏瘫、跌倒。眼病：约5%的老年人患有各种眼病，包括白内障、视斑变性、青光眼、散光等，使视敏度、暗适应、周围视力、闪光耐受性、对比敏感性受到损害，影响了对环境危险因素的判断和避让。肌肉骨骼疾病：老年人患甲状腺疾病、多发性肌炎或服用糖皮质激素会引起近端肌力减弱。骨关节炎、炎症性关节病，特别累及髋和膝关节引起疼痛和关节不稳定。足病如骨刺、滑囊炎

24、、鸡眼、胼抵在运动时可引起疼痛和不稳定状态。药物：精神活性药物如安定、三环类抗抑郁药等降低机体敏感性、损害判断力、影响神经肌肉功能、发生直立性低血压而跌倒。利尿剂会引起嗜睡、血容量不足、电解质紊乱、尿急奔跑而跌倒。抗高血压药中肾上腺能神经阻滞剂如胍乙啶、中枢神经抑制剂如可乐定并发直立性低血压并不少见。其他：饮酒、糖尿病、营养不良等增加跌倒风险。 1.2.2跌倒的外因及临床特点老年人室内跌倒最易发生在卧室、厕所和厨房，室外跌倒易发生在路边台阶和楼梯台阶。潜在的危险在于照明光线太暗、地板潮湿或打蜡、座椅摇晃不稳定、地毯不平整、家具阻塞通道、浴盆打滑、吊柜架子太高、楼梯陡直或没扶手、标志不清等。 T

25、inetti 步态和平衡测量法：坐着及从椅子上站起来患者坐看前方然后从椅子上站起来，观察患者坐着及站起时的动作连续性及协调能力、活动控制能力，平衡不佳或借助扶手预示下肢功能失调 从椅子上站起后在原地保持1015秒不动 如不能保持平衡或头晕眼花提示体位性低血压或前庭功能失调 站立时闭眼、胳膊垂在肢体两侧、两脚尖分开8cm如身体摇晃、不能保持平衡提示本体感觉丧失 胸前被轻推后能否保持平衡正常反应是胳膊伸向前方,后退一两步重新保持平衡，异常表现为姿态不稳 如可能弯下腰伸手捡物 如平衡改变提示勉强探物有可能增加跌倒的危险 站一条直线走4.5m、 转过身、返回观察行走及转身能力,正常为不伴有摇晃,摇晃、

26、过度偏离或脚底擦地提示步态平衡功能失调 坐在地板上自己起来，如必须借助旁人或椅子等器械才能站起预示下肢功能失调、提示有长期卧床的危险性。 1.2.3跌倒风险的评估内在的:感觉改变:视、听、触、本体感觉心血管：体位性低血压、心律失常足异常：疼痛、畸形、足穿戴物肌肉骨骼：运动、力量、疼痛神经系统：步态和平衡、震颤、运动迟缓泌尿系统：尿急、尿不连接营养：脱水、营养不良、贫血、电解质失衡急性疾病：感染心理社会因素：认知改变抑郁症情感淡漠活动水平及形式生活条件用药：药物数量酒精的使用镇静催眠药环境因素：户外：地面平坦、扶手、环境整洁、表面不潮湿户内：明显的楼梯、扶手、不潮湿或肮脏的地面、不凌乱、无被遮盖

27、或隐蔽的绳索、不滑的地毯浴室：浴盆或卫生间的扶手、升高的卫生间座位、淋浴椅、不滑的垫子厨房：常用工具伸手可及家具：有合适的高度及可安全的搬动、不易移动采光：充足且不刺眼、楼道光照充足、光线可及门道和床、卧室和浴室应有通宵灯跌倒是65岁老年人意外死亡的领先原因（占死亡原因的第七位）。 骨质疏松和保护性反射动作变慢可出现损伤倾向，造成即使相对较轻的跌倒亦是危险的。5%的跌倒发生骨折，10%-20%造成严重软组织损伤 。跌倒后长久卧床可发生脱水、压迫性褥疮、横纹肌松解、低温和肺炎。 国家九五科技攻关课题的研究表明我国40岁以上汉族人群骨质疏松症患病率为12.4% (男性8.5%，女性15.7%)。进

28、入21世纪，我国人口已经超过13亿，60岁以上的人群达10%以上，最新结果显示，我国骨质疏松患者已达9000万，居世界骨质疏松症患者的首位，这标志着我国开始进入老龄社会，骨质疏松症病人势必迅猛增加14。内在危险因素对可能与跌倒有关的人口统计学特征、居家安全、社会经济、享受卫生服务、心理、行为、健康体能、疾病及用药史9大类共90个变量分析影响跌倒的因素。经单因素分析表明痴呆(OR=534)、抑郁症(OR=461)、大、小便失禁(OR=384)、生理失能(OR=317)、害怕跌倒(OR=309)等41个变量的分布经z2检验后差异有统计学显著性意义。将与跌倒有关的74个变量，以是否跌倒为因变量(未跌

29、倒赋值为O，跌倒赋值为1)，按仅入=020，d出=o25引人logistic回归模型中进行多因素分析，表明跌倒的危险因素有痴呆(OR=489)、抑郁症(OR：418)、降压药(OR=291)、青光眼(OR=277)、高血压(OR=227)、害怕跌倒(OR=212)、体位性低血压(OR=211)、服多种药物(OR=177)等。经常打太极拳(OR=060)、做保健操(OR=068)是跌倒的保护因素。1.2.4老年人跌倒的预防预防老年人跌倒应针对相应的危险因素，积极地改变可以被矫正的危险因素，采取针对多病因的预防措施。内因治疗：跌倒前患有脑血管疾病、视力障碍、静力平衡试验异常、步行试验异常、体能差是

30、引起老年人跌倒的主要危险因素。因此治疗相关疾病，是减少老年人跌倒的一项重要措施有些危险因素可尽量加以纠正，如帕金森病可服用多巴胺类药物，骨关节炎引起的跌倒可因采用止痛措施、理疗和外科治疗而改善。 辅助器械如拐杖和助行器可增加更多稳定性和安全度。许多老年人控制姿势能力减退都与小脑和基底神经节梗塞、灌注不足或变性有关，加强老年脑血管病的防治，有助于减轻老年人平衡功能的损害，从而减少跌倒的发生。 视力障碍也是引起老年人跌倒的因素之一，必须针对引起视力障碍的不同原因进行治疗，如远视或近视者可配戴眼镜，白内障者可行手术摘除，尽可能减少因视力障碍引起的跌倒。 加强体育锻炼是增强平衡功能、提高体能，减少老年

31、人跌倒的重要措施之一。有必要指导老年人坚持体育锻炼，特别是增加髋部活动和平衡体操有助于防止跌倒。太极拳有助于增加老年人姿势的稳定性，延迟老年人发生跌倒的时间。外因防治 ：注意修缮，使以下器物更适合老年人使用：地板、楼梯、浴室、卧床、座椅、吊柜。地板不要太湿或过分打腊。不要采用没有背面防滑的厚实的大块地毯或小快区域踏脚地毯。所有光源都应由容易操作的墙上开关来控制，开关的颜色与墙面颜色对比应鲜明，楼梯务必充分照明，楼上和楼下都应有光源开关。楼梯两侧装上把手可帮助老年人安全上下楼梯，把手应是圆形的，高出楼梯大约75cm，装在墙上并留出足够的空距，使其容易被抓住。在楼底开始或楼顶浴室中，在浴盆或淋浴旁

32、边安装上防滑抓把。防滑像皮胶布带或附有吸杯的橡皮垫将其置于淋浴地板上或浴盆盆底。如果没有足够力量在浴完后起立或不能久站的病人可用盆椅或淋浴椅部分，扶手末端做成特殊形状，便于指明已到达楼梯的底或顶部。卧床高度从床垫到地板大约47cm，便于病人安全起来或躺下。座椅高度调整到病人能够坐下，两足紧贴在地板上，两膝弯曲在90度。扶手水平地位于椅座以上约18cm外，超过座位边2.5-5cm，发挥最大的杠杆作用。吊柜太高或太低都会引起失去平衡。常用的器械放在方便取用的地方而不需过度地弯腰、举手或爬高。厨房和厕所的吊柜宜处于髋骨和眼睛之间的水平。1.2.5跌倒致髋部骨折与老年髋部骨折的分型髋部骨折是骨质疏松性

33、骨折的常见类型。髋部骨折的发生率随着年龄呈指数级别增高。查阅大量文献，笔者发现对骨折发病率的统计，国内外学者研究数据差别较大，老年髋部骨折的分型（一）股骨颈骨折股骨颈骨折按骨折线部位、方位和骨折移位程度有三种分型方法。1.按骨折线部位分型：股骨头下骨折：骨折线位于股骨头和股骨颈的交界处。股骨颈头颈部骨折：骨折线起自股骨头下缘，向下至股骨颈中部。股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段。股骨头基底骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间。2.按骨折线的方向分型：股骨颈外展骨折：两折端呈外展关系关系，颈干角加大。股骨颈内收骨折：两折端呈内收关系，颈干角变小，骨折远端向上移位。3.按骨折移位程度分型：Gard

34、en型为不完全骨折型。Garden型为完全骨折但无移位。Garden型为完全骨折并有部分移位。Garden型为完全移位，股骨颈明显上移外旋。（二）股骨粗隆间骨折：1.股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型：I型：无骨折移位，为稳定性骨折。型：骨折线至小粗隆上缘，骨折呈内翻移位。a型：小粗隆游离，骨折呈内翻移位。b型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，大粗隆成为单独骨折块。型：大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。型：逆粗隆间骨折，骨折线起自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方。髋部骨折的发生呈季节性，好发于气候温和国家的冬季，常常发生在室内，说明发生率上升并不是冬天路滑所致，而可能和冬天神

35、经肌肉反应迟缓以及能见度低有关28。据报道，近年来新加坡和我国香港地区的髋部骨折发生率比60年代增加了3倍。1990年全球髋部骨折患者有170万，专家预言至2050年将超过600万，其中?5和50将分别发生在发展中国家和亚洲地区。我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数大，且老龄人口增加速度快，这使骨质疏松及其严重后果骨折已经成为我国越来越严重的公共卫生问题。相当数量的骨质疏松症患者症状隐匿，当发现或发生骨折时才能诊断，因此骨质疏松又被称为一种无声无息的流行病。骨质疏松症的发病率随年龄增长呈指数上升，5054岁的男性发病率为04，8589岁升至291，而女性则由51升至605；骨质疏松性骨折的

36、发病率也同样随年龄呈指数上升，女性骨折危险性为397，男性为131，前者是后者的3倍。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率均为女性大于男性。此外，骨质疏松及其引起的骨折的发生有明显的种族和地域差异。有研究显示，生活在北欧的高加索人髋部骨折发生率最高，其次是生活在北美的高加索人，亚洲人发生率居中，而黑人最低；从男女发病比例来看，高加索人为l：3，中国人及南非班图人为1：1；亚洲人与白种人脊椎骨折发生率均较高，而非裔美国人及西班牙人的脊椎骨折发生率较低。1.3现有骨密度测定方法国内外较为统一的无损测定方法有：双能量X线吸收测定、定量CT测定、单光子吸收测定、单能量X线吸收测定、定量超声测定、放射摄影

37、BMD测定、磁共振成像，其他还有中性活化分析、射线compston扫描等。评价骨质疏松的骨“数量”和“质量”的变化情况被认为是骨质疏松诊工作中的有效途径。目前，临床上用于骨密度测量的方法主要有以下几种：（1）X线摄片法骨质密度的肉眼分析：需要经验，只有当矿物丢失30%50%时，肉眼才能识别X线片上的密度变化。(2) 单光子和单能X线吸收测量法：单光子骨密度测定仪I-125或AM-24l作为放射源，测量束透过受检部位骨组织时的光子衰减值，单能X线吸收测量法用X线取代了同位素光子放射源。双能X线吸收测量通过X线源放射两种不同能量的射线。根据我国国情，它是目前诊断骨质疏松最有价值的手段之一，可用于正

38、常人群骨矿含量普查及骨代谢疾病的筛选检查。(3)双光子骨密度测定仪：目前已渐被双能X线骨矿测量仪取代。(4)双能X线骨矿测量仪：是目前用于骨质疏松诊断、骨折危险度评价以及治疗效果监测的重要手段。(5)定量CT法：目前，是惟一通过测量部位骨在三维空间分布上的骨密度而获得真实骨密度的方法。目前，定量CT的种类有单能定量CT、双能定量CT和周围骨定量CT三种。(5)超声波测定法：超生骨质测量仪已应用于临床，它主要测量骨的结构变化，与骨量测量方法相辅相成，能更好地预测骨质疏松性骨折的发生。定量CT可分别测量椎体的松质骨和皮质骨，也可测量二者总和的BMD。定量CT测量是骨密度测量方法之一，是一种依赖临床

39、CT机和特有的体膜进行骨密度测量的方法，利用常规CT加体膜同时扫描。其测量机理：定量CT骨密度测量校正主要是根据水的CT值为HU、气体CT值为-100HU，然后通过体膜的校正将松质骨相应的CT值进行线性回归，进而转化成体积BMD。CT BMD校正的体膜有液体和固体之分：初期应用为液体体膜，该体膜内含有不同浓度的K2HPO4；当今广泛应用的是固体体膜，所含的校正物质是羟磷灰石。表1.1CT设备基本分类类型FOV分辨率描述CT1060cm5001500m临床CT，以人体扫描为主，安装定量分析软件即成为QCT（定量CT）。螺旋CT发明以来，扫描速度不断加快，几分钟就可以完成全身扫描。但是受到辐射剂量

40、影响，难以提高分辨率。pQCT515cm50500m外周定量CT（peripheral quantitative CT），扫描人体的前臂和膝部以下部位，兼可用作临床诊断和科学研究。pQCT能够分别分析骨小梁和骨皮质，由于是3D成像，还可以进行生物力学分析，准确预测骨折风险，而且不受体位、体型和骨质增生的影响，对骨质疏松的风险评估比DEXA有明显优势。microCT18cm10100m显微CT，采用微焦点X线球管，分辨率高，但是成像范围小，用于科学研究。包括in vitro（离体）和in vivo（活体）两类，前者用于骨骼等标本，后者用于活体小动物扫描。CTM0.010.5cm0.110mCT显

41、微镜（X-Ray Computerized Tomography Microscopy），采用同步加速器产生的平行X线成像。分辨率最高，达到亚微米级，但是FOV极小。单能谱X线，成像质量高。目前最前沿的还有MicroCT（也称为显微CT、微焦点CT或者微型CT）采用了与普通临床CT不同的微焦点X线球管，分辨率高达几个微米，仅次于同步加速X线成像设备的水平，具有良好的“显微”作用。而高分辨率付出的代价是扫描样品的体积很小，只有几个厘米，体现其“微型”的一面。MicroCT能够提供的2类基本信息：几何信息和结构信息。前者包括样品的尺寸、体积和各点的空间坐标，后者包括样品的衰减值、密度和多孔性等材料

42、学信息。定量磁共振：随年龄增长，椎体内骨矿含量及红骨髓相应减少，但相应的黄骨髓增加，故QMR可通过其驰豫的参数来评估BMD。(6)其他：如近年来出现的定量B超(显像)骨密度测量仪等。在这些骨密度测量方法中，DXA是WHO承认的用于诊断骨质疏松的金标准。1.3.1单光子吸收测定法（Single Photon Absorptiometry，SPA）1963年，美国的Cameron首创单光子仪（SPA），开创了骨密度由肉眼粗判转为定量评判的历史。因为它们测量的部位要求相同厚度的水样密度的软组织，如自然的软组织不等厚，则用水浴或水袋作成等厚软组织补偿，桡骨远端虽然脆性骨折常发，但松质骨不如椎骨丰富，也

43、不像髋部是骨折最危险的部位。进行腰椎和髋部的骨密度测量，双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA)方能达到目的。躯干周围不仅有水样密度的软组织，还有相当多的气体和脂肪，且软组织厚度相差也大，SPA和SXA必然不能达到目的。1966年Reed首先研究成功双光子吸收法(dualphotonabsorptiometry，DPA)骨密度测量仪，DPA问世初期是用两种不同的同位素分别发射2种光子来测量的，以后由同时发射100keV和44keV2种光子的一种同位素Gd153取代。但是同位素不断衰变则避免不了常常换同位素源，且放射线强度弱，以至测量一个腰椎要花30m

44、in，分辨率和精确度都比较差(24)。1987年美国的Hologic公司生产出第一台DXA仪，从此DXA代替了DPA在临床上的应用，以后美国的Lunar公司和Noland公司及法国的DMS公司等相继生产了各自的DXA系列产品。DXA的精度高，低放射剂量，可测量的部位多、适应范围广，应用方便等优点。是目前在临床上和流行病学调查中使用最广泛的骨密度测量方法，通常临床药物疗效试验用这种仪器，全世界已超过20000台。在我国有GELunar、Hologic、Nodand和DMS等多种仪器在应用，以Lunar的占有率最高。1963年Cameron和Sorenson采用125I进行骨密度测定，利用其发射的

45、光子（能量35.5 keV）穿透前臂，经骨质和软组织吸收后用NaI（Tl）晶体探测放射性计数，称为单光子吸收测定（single photon absorptiometry，SPA）。测定方法是使放射源与探测器平行移动，将桡、尺骨远端1/3、1/6、1/10等处已确定的部位用水囊带包裹，置于检查位置进行测定。将测得的骨的光子吸收能量综合，即可得出BMC（g/cm），用骨宽除以骨矿含量即可得出BMD（g/cm2）。现在常用的SPA也正是基于此，利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为淘汰，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）

46、作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度。同时，由于测量部位直接影响测量结果，发现前臂挠骨是测量的最佳点，因此通常只用来测量前臂。测量精度仅为2%-3%，准确度为2%-4%，需要定期更换放射源。 （2）双光子吸收法(Dual Photon Absorptionmetry，DAP)1970年Mazess等根据Reed等提出的原理，采用153Gd（钆）代替241Am（镅）和137Cs（铯）作双光子吸收测定（dual photon absorptiometry，DPA）。此

47、法直到80年代才开始应用于临床。其测定原理与SPA基本相同，不同的是，为排除各种组织对光子的吸收率不同的影响，需要使用能量为44 keV和100 keV的双光子能量的153Gd作为放射源，其对软组织和骨质有不同的穿透力。经NaI晶体探测后，用两个脉冲高度分析器分别计数，由计算机进行处理。高能射线和低能射线通过被测部位时有不同的衰减，于是得到下面方程上式中I代表光子束的强度，是质量吸收系数，M是质量厚度，上标H和L表示高低两种能量，下标b和s表示骨骼和软组织。其中Mb就是面积骨密度(BMD)。因此，双光子吸收法排除了软组织对测量的影响。DAP测量方法采用高及低能两种核素为放射源，当光子束通过受检体时可得到两种不同衰减曲线，经过处理及计算得出骨密度值。但此方法扫描时间长，辐射量大，并需经常更换放射源，现已逐渐减少应用。同时，双光子同位素放射源稀少，只有153Gd满足要求，但是其半衰期太短，仅为242天。准直后，源几何效率很低，射线强度不足。源的价格也很昂贵。所以没有形成实际大规模应用，已基本上被双能X射线吸收法所取代。 （3）双能X线吸收测定法（Dual Energy X-Ray Absorptionmetry DEXA）双能