VTE风险评估表.doc

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1、 VTE风险评估（Caprini模型） 4，55 以下每项风险因素记2分 年龄60-64岁 中心静脉置管 关节镜手术 大手术（45分） 恶性肿瘤（既往或现患） 腹腔镜手术数（45分） 患者需要卧床(72小时） 石膏固定（1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分 年龄为41-46岁 急性心肌梗塞 下肢水肿（现患) 充血性心力衰竭（1个月） 静脉曲张 卧床内科患者 肥胖（BMI25) 炎症性肠病史 计划小手术 大手术史(1个月 败血症 肺功能异常（COPO) 严重肺部疾病、含肺炎（1月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗 妊娠期或产后（1个月） 不明原因死产，习惯性流产（3次），早产伴有新生而 儿毒血

2、症或发育受限 其他风险因素 小计： 以下每项风险记3分 年龄 75岁 血栓家庭病史 DVT/PE患者史 凝血酶原20120A阳性 因子VLeiden阳性 狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素） 抗性磷脂抗体升高 其他先天或后天血栓形成类型： *最易漏诊的风险因素小计： 以下每项风险因素记5分 脑卒中（1个月） 多发性创伤（1个月） 选择性下肢关节置换术 髋关节、骨盆或下肢骨折、 急性骨髓损伤（瘫痪）（1个月）小计： 风险因素总分: 风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危48小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅

3、内/脊髓受伤活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml） 近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常： 12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺血小板减少（5010/L） 高跌倒风险（头颅外伤）血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 未控制的高血压凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病）PT/APTT（不含狼疮抑制剂） 物理预防的使用禁忌充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。 3 风 评 等畸模严病性血 化动，严

4、下， 手受近 坏炎 如情局于 不力梯 和加 栓或 静性，血静水肢肿，心禁用的 剂制狼 病重乏因 异血高未 常造毒物常功伤外（跌 ）减穿穿醉脊可小 常手手风有期 ） （ 输小 血受受颅风出，经神近 血显险血器 出禁使药 禁 预 手预物 -死，-生高预理/防0 高-预理0 中活%低-方方生发 等总素 总素 月个）（髓折折下、换换关择月 （性 个中 素项每 性 分（手 术镜置脉 岁- 素风下 因 育症 新伴） 流惯死明 ）后期 治雌药 ） 炎、肺 ) 能肺 症 术 术计 史性炎 ) 肥 者内 静个衰心 肿肢 塞肌 岁 记因每 计 定 ） 床要者 ） 术腔 ）往瘤性） 手 手 管置心 岁-0 险每以 （：个）痪损腔 ）或急折或骨关换关性 膏 时 床要 ） 术）固个创多 个（）卒 记风项 因风诊 型形血或先升升性素素分或用 少血的 高酸型阳凝抗 阳0 酶 史/病庭血 龄 记每 期 治激或避 ）月肺、部重 （功 血 月史大 手 肠症 （ 者内卧 张脉月 （心充 )（ 塞肌急 岁 龄 记因下 计（因风易 原 月 产型栓后天其血 新产）产惯高抗性发素受分任或用不 少小素 升半清 物 他 风 阳因 阳 凝 病家 年 分项每