查体步骤.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除一般情况查体1.准备物品（体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等） 物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个一般情况查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5.观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态。（该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位

2、）6.测体温，10min（注意将水银柱甩至35以下，腋窝汗擦干，水银球夹于腋窝紧贴皮肤）。7.触诊桡动脉至少30秒，计算每分钟桡动脉搏动次数，注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。（该患者桡动脉搏动 xx 次分，节律规整、无脉搏增强、减弱，波形正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏）8.双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 （该患者双侧桡动脉搏动对称）9.计数呼吸频率至少30秒，观察患者胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，注意呼吸的节律及其深度。（该患者呼吸频率 xx 次分，节律规整、深度一致，无浅快、深长、深快呼吸）10.测右上肢血压（测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟，先打开血压计开关，

3、检查水银柱液面与0点是否平齐。病人右上肢裸露，伸直并外展45，使肘部与心脏处于同一水平，袖带紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘横纹上2-3cm，袖带不宜过紧、过松，以能塞进1指为宜。袖带中央位于肱动脉表面，袖带气囊胶管要避开肱动脉。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动，听诊器体件置于动脉搏动上，匀速向袖带内充气，边充气边听诊，待动脉搏动声音消失，再升高30mmHg，缓慢放气，双眼平视水银柱表面，听到第一个搏动声为收缩压，继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。间隔1-2分钟同样方法再测定一次，记录血压值，如2次测得结果收缩压、舒张压相差5 mmHg以上，应再测量一次，取3次测量的平均值为测量结

4、果）。（该患者血压为 xx mmHg ）11.取出体温表，记录读数。 （该患者体温 ）12.注意保护。头颈部查体1.准备物品（听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个头颈部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5. 头部： 头颅大小、外形无畸形、有无异常运动： （该患者头颅大小正常，外形无畸形，无异常运动）。 头发：浓密，分布均匀

5、，无脱发。 头皮：色泽正常，无头屑、头癣、外伤、血肿等。 触诊头颅：（每个部位），（该患者头颅无压痛、包块，无异常隆起、凹陷）。 眼部： 观察双侧眉毛 分布均匀，无脱落，无倒睫。 观察双眼睑 对称，无水肿及上睑下垂，无闭合障碍。 观察双眼眼球外形 正常，无凸出、凹陷，无震颤。 观察角膜 透明，无溃疡、云翳、白斑。 近视力表分别查左、右眼视力（视力表放于眼前33cm处） 检查下睑结膜、球结膜及巩膜（向上看），（该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染） 检查泪囊 无异常分泌物 检查上睑结膜、球结膜、巩膜（向下看，翻转眼睑）。（该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，

6、无发黄、水肿，巩膜未见黄染） 检查面神经运动功能（皱额、闭目），判断面神经上支的运动功能。（该患者额纹对称，用力分开上眼睑，闭目正常） 检查眼球运动 让患者头固定，眼球随我的手指方向移动（手指在眼前3040cm），按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动 （该患者眼球运动无异常）。 检查双侧瞳孔 等大等园，直径约3mm， 检查直接对光反射、间接对光反射 （该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏）。 检查集合反射 让患者头固定，眼睛盯着我的手指不要动，（手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右， 双眼内聚、瞳孔缩小） （集合反射正常）。 耳 观察双侧外耳及耳后 （无皮损、结节、瘘管、红

7、肿） 触诊双侧外耳及耳后 （无畸形、压痛） 观察外耳道 用手将耳廓向上、向后牵拉，观察外耳道皮肤 （无红肿、疖肿，无异常无分泌物）。 触摸乳突 （双侧乳突无压痛） 触诊颞颌关节及其运动 让受检者反复张口，触到颞颌关节 （双侧颞颌关节运动对称）。 分别检查双耳听力 请受检者一手掩耳、闭目，听到声音用手指示（双手摩擦由1m以外逐渐移近至耳部，直到听到声音，比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍）。（该患者听力正常） 鼻： 观察外鼻 （无畸形，无鼻翼煽动，局部皮肤无红斑、色素沉着） 触诊外鼻 （无压痛、肿胀、畸形） 观察鼻前庭、鼻中隔 （鼻中隔无偏曲，无穿孔，鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物） 分

8、别检查左右鼻道通气状态 （鼻通气畅） 分别检查上颌窦、额窦、筛窦 （无肿胀、压痛、叩痛） 口腔： 观察口唇 （口唇色泽红润，无苍白、发绀、皲裂、疱疹） 借助压舌板观察颊粘膜 （颊粘膜无溃疡、白斑、出血点，腮腺导管口无肿胀、异常分泌物） 牙齿 （排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根） 牙龈 （无红肿、出血、溢脓，无色素沉着）。 舌质正常，舌苔薄白。 上腭 （无溃疡、白斑、出血点） 观察口底，（让患者舌尖上翘，顶到上腭上） （口底无溃疡、血肿）。 检查口咽部及扁桃体 （让患者口张大，发啊音），（该患者悬雍垂居中，软腭活动正常，咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生，扁桃体未见肿大） 检查舌下神经 （让患者张口

9、伸舌） （该患者伸舌居中，无偏斜，无舌肌萎缩、舌肌震颤）。 检查面神经运动功能：（让患者露齿、鼓腮、吹口哨），（对侧对称，无口角歪斜及漏气）。 检查三叉神经运动支：（双手置于双侧咀嚼肌，让患者咬紧牙齿、咀嚼东西，观察肌力）。（双侧咀嚼肌肌力对称，肌力正常） 检查三叉神经感觉支：（让患者闭目，轻刺前额、面部、下颌，观察痛觉反应）。（双侧痛觉反应一致，无感觉过敏及减退） 暴露颈部： 观察颈部外形、皮肤，颈静脉充盈及颈动脉搏动情况 （该患者颈部对称，皮肤未见溃疡、红肿、瘢痕、色素沉着，未见异常肿块，未见颈静脉怒张及颈静脉搏动，颈动脉搏动正常，无增强、减弱）。 检查颈椎屈曲及左右活动情况，（除去枕头，

10、颈部屈曲，左右活动）（颈部无抵抗感，活动自如）。 检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。 (副神经功能正常) 触诊淋巴结（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结） （各组淋巴结未触及肿大） 触诊甲状软骨，（做吞咽动作）（甲状软骨无触痛、移动度正常）。 触诊甲状腺峡部（用拇指由胸部上切迹向上触摸），（做吞咽动作）（甲状腺峡部未触及肿大）。 触诊甲状腺侧叶（做吞咽动作）（甲状腺侧叶未触肿大、结节）。 分别触诊左右颈动脉，（颈动脉搏动正常，无增强、减弱）。 触诊气管位置，（气管居中）。 听诊颈部颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺有无血管杂音。（颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺未闻及血管杂音）四肢查体1

11、.准备物品（听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个头颈部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5. 上肢 正确暴露上肢 观察双上肢皮肤、关节等：（该患者双上肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直） 观察双手及指甲：（无杵状指、紫绀及肝掌） 毛细血管搏动征：（轻

12、压患者指甲末端，无红白交替现象）。（毛细血管搏动征阴性） 指关节 触诊指间关节及掌指关节：（依次按压各关节）各关节无红肿、压痛、畸形。 检查指关节运动：（展开手指，弯曲成爪状，握拳，拇指对掌运动）。（双侧指关节运动正常） 检查上肢远端肌力：（握紧两手指，用力回抽，对比两侧肌力），（双上肢远端肌力对称，肌力级）。 腕关节 触诊腕关节： （无红肿、压痛、畸形） 检查腕关节运动：（腕关节背伸、掌屈或合掌、背伸、掌屈）。（双腕关节运动正常） 肘关节 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突： （无红肿、压痛、畸形） 触诊滑车上淋巴结：（肱骨内髁上方23cm，上臂内侧肌沟内，自上而下滑动触摸）（双侧滑车上淋巴结未触及肿

13、大） 检查肘关节运动：（屈肘、伸肘、旋前、旋后）。（双肘关节运动正常） 检查屈肘、伸肘肌力。（用力向回拉、用力向外推）（双侧屈肘、伸肘肌力对称，肌力级） 暴露肩部：肩关节 视诊肩关节：（外形对称，无畸形，无倾斜，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着） 触诊肩关节及周围：（关节无红肿、压痛、畸形，肌肉无萎缩） 检查肩关节运动：（双手触及对侧耳朵，检查肩关节前曲、外展及外旋运动）（肩关节运动正常） 检查上肢触觉（或痛觉）：（让患者闭眼，双手臂、前臂、上臂轻刺反应，双侧对比，上下对比疼痛程度）。（双上肢痛觉反应一致，无感觉过敏及减退） 反射： 肱二头肌反射：（前臂有无屈曲）（肱二头肌反射正常，无增强、减

14、弱） 肱三头肌反射：（前臂有无伸展）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱） 桡骨骨膜反射：（前臂有无屈肘、旋前动作）（桡骨骨膜反射正常，无增强、减弱） Hoffmann征：（四指掌屈反应）（阴性）下肢： 正确暴露下肢，（盖好腹部、会阴部）， 观察双下肢外形、皮肤、趾甲等：（该患者双下肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及静脉曲张，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直，趾甲齐整，无杆指趾、紫绀） 腹股沟 触诊腹股沟区：（未触及肿块、疝等） 触诊腹股沟淋巴结横组 触诊腹股沟淋巴结纵组 （未触及腹股沟淋巴结肿大） 触诊股动脉搏动，必要时听诊（髂前上棘、耻骨联合中

15、点触摸股动脉搏动，注意双侧对比）。（双侧颈动脉搏动一致，无增强、减弱）。 髋关节 髋关节屈曲、内旋、外旋运动：（双髋关节运动正常） 检查双下肢近端肌力：（屈髋、伸膝，对抗阻力，双侧对比）（双下肢近端肌力对称，肌力级） 膝关节 触诊膝关节：前、后及两侧，（双膝关节无红肿、压痛、畸形） 检查浮髌试验：(怀疑关节腔内有积液)（浮髌试验阴性） 检查膝关节屈曲运动 （屈膝，观察其运动范围），（双膝关节运动正常） 检查髌阵挛 （股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动）（髌阵挛阴性） 踝关节 触诊踝关节及跟腱 前、后、及跟腱两侧，（双踝关节无红肿、压痛、畸形） 检查胫前内侧有无凹陷性水肿，（深压5秒），（胫前

16、内侧无凹陷性水肿） 触诊双足背动脉 (双足背动脉搏动对称，无增强及减弱) 检查踝关节背屈、跖屈运动，（双足背屈、跖屈）（双踝关节背屈、跖屈运动正常） 检查双足背屈，跖屈肌力 （双足背屈、跖屈，抵抗阻力）（双足背屈、跖屈肌力对称，肌力级） 检查踝关节、内翻、外翻运动 （双踝关节、内翻、外翻运动正常） 检查屈趾、伸趾运动：（双足不动、仅足趾向上，向下做伸趾、屈趾运动）（双足屈趾、伸趾运动正常） 检查下肢触觉（或痛觉） 痛觉（让患者闭眼，双下肢上、中、下部轻刺反应，双侧对比，上下对比疼痛程度）。（双下肢痛觉反应一致，无感觉过敏及减退） 位置觉：（示范何为足趾向上、向下，闭目夹住足趾，说出足趾位置）（

17、位置觉正常） 反射 检查膝腱反射 (小腿伸展) （膝腱反射正常，无增强、减弱） 检查跟腱反射（足向跖面屈曲） 踝阵挛 （足部交替性屈伸动作）（踝阵挛阴性） 病理征 Babinski征：（拇指背伸，四指呈扇形展开）（阴性） Oppenheim征：（拇指背伸，四指呈扇形展开）（阴性） Gordon征：（拇指背伸，四指呈扇形展开）（阴性） 脑膜刺激征 Kernig征：（正常膝关节可伸达135）（伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛）（阴性） Brudzinskin征：（双髋与膝关节同时屈曲为阳性）（阴性） Lasegue征：（正常可达80-90，若抬高不足70，且伴有下肢后侧放射性疼痛为阳性）（阴性） 指鼻试

18、验（睁眼、闭眼） （受检者站立，上肢伸直平举，手指指鼻尖，先慢后快，注意运动是否协调及双侧对比。闭眼重复上述动作）。（指鼻试验（睁眼、闭眼准确） 检查双手快速轮替运动（快速旋前、旋后动作、观察拮抗剂肌群协调情况）（双手快速轮替运动正常）胸部查体1.准备物品（听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等）物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个胸部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5

19、.暴露胸部皮肤、保护腹部6.搓双手胸部视诊：皮肤：无黄染、皮疹、出血点，无瘀点、瘀斑、色素沉着。无腹壁静脉曲张、蜘蛛痣，无水肿，瘢痕。胸廓：对称，无畸形，外形呈椭圆形，未见桶状胸及局陷性隆起，肋间隙无膨隆、凹陷。呼吸运动：均匀一致。节律规整，呈腹式呼吸。呼吸动度：一致。乳房：正常男性不明显，乳头位于锁骨中线第4肋间位置。（若为女性应注意乳房是否对称，皮肤有无红肿，溃疡、瘘管，有无瘢痕、色素沉着，有无桔皮样变、静脉曲张，有无乳头回缩及乳头溢液，乳晕有无扩大及色素沉着异常）腋窝及锁骨上：皮肤无红肿、溃疡、瘘管，无瘢痕、包块胸部触诊： 触诊左右乳房（四个象限及乳头）触诊男性乳房有无压痛、结节、包块、

20、乳腺增生。女性 注意乳房弹性、有无压痛、硬结、包块，乳头有无溢液。 用右手触诊左腋窝淋巴结，用左手触诊右腋窝淋巴结 顶后内前外 （双侧腋窝淋巴结未触及肿大） 触诊胸壁 无压痛、皮下气肿、捻发音、无异常运动及骨折感。 胸廓扩张度，深吸气 （双侧胸廓扩张度一致） 语音震颤 发“yi”音，（双侧语音震颤一致，无增强、减弱） 胸膜摩擦感 深吸气，吸气末，皮革摩擦感觉（双侧未触及胸膜摩擦感）胸部叩诊： 叩诊肺尖：斜方肌前缘中点，向外、向内，清浊，正常5cm 叩诊前胸部：沿1-6肋间逐次叩诊，由外向内，由上向下，左右对比，弓字走形。注意叩诊音变化，有无异常叩诊音。 肺部正常叩诊为清音。 叩诊肺下界 沿右侧

21、锁骨中线、左腋中线、右腋中线平静呼吸时由上向下叩诊，由清音变为实音即为肺下界，正常分别在第6、8、10肋间。胸部听诊： 肺尖、前胸、侧胸听诊，沿双锁骨中线、腋前、腋中线共16个点，听诊1-2个呼吸周期，左右对比，上下对比，注意有无异常呼吸音及干、湿性罗音。（听诊该患者双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音） 胸膜摩擦音 前下侧胸壁，深吸气 （双侧未闻及胸膜摩擦音） 语音共振 发“yi”音，听诊6个点（双侧语音共振一致，无增强、减弱）心脏：视诊： 视诊心尖搏动位置、范围、强度：（蹲下看）约在第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围约2.0cm 心前区未见异常隆起及异常搏动触诊： 心尖搏动位置 （心前区先

22、用小鱼际肌，再用示、中指指腹触诊）心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围约2.0cm.，无异常搏动。 心前区震颤 （未触及心前区震颤） 心包摩擦感 胸骨左缘3-4肋间呼气末触到皮革摩擦感觉 （未触及心包摩擦感）叩诊心界：依次标记、测量。听诊： 心尖区听诊心率1分钟， 依次听诊二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区注意心率次数、节律、心音，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、强度、心动周期中的时相、有无传导、与呼吸、运动、体位关系）背部：受检者坐起，充分暴露背部，保护前胸及腹部皮肤视诊：皮肤：无黄染、皮疹、出血点，无瘀点、瘀斑、色素沉着，无静脉曲张、瘢痕。胸廓

23、：对称、无畸形呼吸运动：均匀一致呼吸动度：一致脊柱：无侧弯，无畸形触诊： 胸壁： 无压痛、皮下气肿 胸廓扩张度：（双手置于背部约第10肋骨水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推，）深吸气观察双手动度是否一致（双侧胸廓扩张度一致） 语音震颤 肩胛间区，肩胛下区，发“yi”音，（双侧语音震颤一致，无增强、减弱） 胸膜摩擦感 深吸气，吸气末，皮革摩擦感觉（双侧未触及胸膜摩擦感）叩诊： 肩胛间区肩胛下区 肺下界及肺下界活动度听诊： 呼吸音肩胛间区肩胛下区 胸膜摩擦音 语音共振脊柱：1、有无畸形、侧弯2、直、间接叩击有无叩痛3、肋脊、肋腰点压痛4、肾区叩痛腹部查体1.准备物品（体温计、听诊器、血压计

24、、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等）物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个胸部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5、搓手6、暴露腹部皮肤、保护胸部7、双腿弯曲、放松腹部、双上肢置于躯干两侧8、视诊： 腹部外形：（蹲下平视） 腹部平坦，无膨隆、凹陷 呼吸运动： 呈腹式呼吸，无增强、减弱 腹壁静脉曲张： 未见 胃肠型，蠕动波：未见 皮肤：（无黄染、皮疹、出血点，无

25、瘀点、瘀斑、色素沉着，无腹壁静脉曲张、蜘蛛痣，无水肿，瘢痕） 脐及腹股沟： 未见异常 体毛分布：未见异常 听诊： 右下腹肠鸣音：（1分钟，注意有无增强、减弱、亢进，有无金属调及肠鸣音消失） 血管杂音 摩擦音： 肝、脾、腹膜炎时腹部有无摩擦音叩诊： 叩诊全腹 以左下腹开始右下腹脐，正常叩诊呈鼓音 肝脏叩诊肝上界 右锁中线：向下，清音浊音（肝右叶肝相对浊音界） 向下，清音实音（肝右叶绝对浊音界） 右腋中线：向下，清音浊音（肝右叶相对浊音界）肝下界 右锁中线：由右下腹向上，鼓音浊音（肝右叶肝下界） 右前正中线：鼓音浊音（肝左叶肝下界）肝区叩击痛 脾叩诊、脾区叩击痛 左腋中线，9-11肋间叩浊，不超过

26、腋前线 胃泡鼓音区叩诊 肺下缘，胃泡区叩诊呈鼓音 叩诊移动性浊音 膀胱叩诊 正常膀胱排空无浊音触诊： 右下腹浅触诊 （触诊腹壁紧张度： 腹壁柔软 压痛、反跳痛： 无 麦氏点处有无压痛、反跳痛： 无） 左下腹浅触诊 压痛、反跳痛： 无 腹部包块：（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度） （未触及） 训练患者加深的腹式呼吸23次 肝：右锁中线单手法触诊肝脏 （右髂窝开始）右锁中线双手法触诊肝脏前正中线双手法触诊肝脏 （脐开始） （注意肝脏大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦感及震颤） 肝颈回流征（压腹部10秒，注意颈静脉怒张的情况） 胆囊Murphy征 深吸气 脾触诊 （自脐平面开始） 若未能触及脾脏，瞩受检者右侧卧位，双腿屈曲，再触诊脾脏 双肾触诊 （左手托起右腰部，右手平放于右上腹，手指与肋缘平行，患者深吸气时双手加触肾脏，感知其肾下极及其大小、表面情况）季肋点压痛上输尿管点压痛下输尿管点压痛 膀胱触诊 单手滑行，脐耻骨方向触诊 液波震颤 振水音 腹壁触觉或痛觉 腹壁反射【精品文档】第 12 页