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1、梅毒诊疗指南【概述】梅毒(syphilis)是由梅毒密螺旋体(Treponema,TP)所致的传染病。分为先天和后天(获得性)梅毒,可累及多个或单个器官,其特征为连续顺序的临床分期和数年无症状潜伏期。获得性梅毒主要通过性传播,先天梅毒(又称胎传梅毒)指胎儿在子宫内通过母体胎盘感染(危险性约60%80%)。先天梅毒患儿出生时可无临床症状,仅梅毒血清试验阳性,3周后出现生长停滞、消瘦、老人貌、梅毒疹、肝脾肿大,贫血和血小板减少等。本节主要介绍先天梅毒。【病史要点】1流行病学史 询问父母梅毒病史。2主要询问有无皮疹(手掌、足底、口鼻周及臀部)。3有无生长停顿、智力落后。4有无脓性或血性鼻腔分泌物,有
2、无肢体活动障碍。5有无听力、视力异常、抽搐。【体检要点】1早期先天性梅毒(2岁内) 有无手掌和足底的大疱疹或青铜色斑疹和口鼻周围和尿布区斑疹/丘疹样皮损,有无全身性淋巴结肿大和肝脾肿大。2婴儿期1)有无生长停顿、“老人貌”和贫血貌。2)有无口周放射状皲裂/瘢痕,脓性或血性鼻腔分泌物、有无声音嘶哑、脱发、指甲炎等。有无骨软骨炎(生后3个月内)。3)有无智能落后、脑膜刺激征、有无视力障碍、脑积水。3晚期先天性梅毒(2岁,以58岁多见)1)有无鼻、鼻中隔和硬腭可见树肿胶样溃疡。2)有无“军刀状”胫骨和额骨及顶骨的隆起。3)有无神经性梅毒、有无间质性角膜炎、有无感觉神经性耳聋。4)有无哈钦森三联症(哈
3、钦森门齿、桑树样磨牙和“斗犬”面容)。【辅助检查】1检测组织或体液中的TP(诊断早期梅毒快速可靠)1)暗视野镜检(用皮肤或粘膜损害处渗物或刮取物找TP)。2)病理切片银染色。2血清学实验 1)非螺旋体抗原试验 性病研究实验室试验(VDRL):定性/定量检测血清中抗心类脂抗体;快速血浆反应素(RPR)试验。2)特异性TP抗体检测试验 TP酶联免疫吸附试验(TP-ELISA):可用作筛查和确认试验,为梅毒血清学诊断的首选方法;荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)。3PCR技术检测TP-DNA 可用于诊断早期梅毒和潜伏期梅毒,其特异性和敏感性均可达100。4X线长骨摄片 骨软骨炎常见于肘、膝关节
4、。5CSF检查 凡有先天性梅毒临床表现或X线证据及梅毒血清试验阳性者,治疗前做CSF检查。神经梅毒CSF中淋巴细胞、蛋白增加,糖和氯化物正常。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断1)早期梅毒诊断 主要根据病史(父母梅毒史、治疗史,母亲分娩史,有无流产、早产胎死宫内及娩出梅毒儿史)、临床表现、实验室检查及X线检查综合分析。2)晚期先天性梅毒的诊断 通过临床病史,特征性体征和血清学试验阳性。哈钦森三联症及神经性耳聋具有诊断价值。FTA-ABS试验阳性。2. 鉴别诊断1)早期先天性梅毒 应与败血症、巨细胞病毒肝炎、播散性单纯疱疹先天性弓形虫病、先天性佝偻病、大疱性表皮松解症、新生儿天疱疮等鉴别。2)晚期
5、先天性梅毒 假性麻痹应与先天性臂从神经麻痹、脊髓灰质炎、化脓性骨髓炎和坏血病鉴别。梅毒皮疹应与勒雪氏病、尿布疹、药物疹和疥疮等鉴别。【病情观察及随访要点】1在开始治疗后的612小时内,注意赫氏反应(表现为全身不适、发热、头痛、出汗、寒战或梅毒病变的暂时性加剧,通常在24小时消退)。2治疗结束后3、6和12个月时复查RPR。若滴度升高或不下降,应当重复治疗。3观察1年后应复查脑脊液,若VDRL持续阳性超过1年,或滴定度上升,应复治。【治疗】1对症治疗 1)加强护理、保证营养和防止继发感染;2)维持水电解质平衡,纠正贫血;3)间质性角膜炎和神经性耳聋,皮质类固醇治疗可能有益。2病原治疗1)对母亲接
6、受过治疗、婴儿血清阳性、但无临床症状、脑脊液正常者,可予苄星青霉素5万U/kg,肌注1剂,然后在l、2、4、6、12个月进行随访。2)对有症状先天性梅毒,予青霉素G 1015万U/(kgd),在最初7d,以5万U做计算,1次/12h,以后1次/8h,直至总疗程1014d;或予普鲁卡因青霉素G 5万U/(kgd)肌注,1次/d,至少10d。3)对年龄在4周以上的婴儿,予青霉素G 5万U/(kgd),肌肉注射,1次/6h,连续1014d。首剂或首日剂量可适当减少。如治疗间断1d以上,需重新开始整个疗程。青霉素过敏者,可选用大环内酯类(如红霉素或阿奇霉素)或头孢菌素(如头孢曲松钠)。【预防】对妊娠梅毒进行治疗是预防先天性梅毒最有效的措施。1婚前妊娠前检查 常规STS检测。2可疑梅毒孕妇,首次产前VDRL阳性者,再查TP抗原血清试验,若后者结果阴性且无临床症状者,4周后复查;若后者结果阳性且有临床表现应予青霉素治疗,必要时中止妊娠。3经治梅毒孕妇所生婴儿,应定期做临床及血清学检查,直至血清学检查阴性维持3个月以上。