医学培训 肺炎.ppt

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1、Pneumonia,肺炎问鼎不治之症,1919流感大流行1950s青霉素发现之前1976嗜肺军团菌1990s年PRSP1999禽流感2003年SARS冠状病毒肺炎当前：超级细菌,Definition,Pneumoniaisaninflammationofthelungs(pulmonaryparenchyma)causedbyaninfection,Mechanismofinfection,AspirationMicroaspirationoforopharyngealcontentsduringsleepGrossaspirationnormallyoccursonlyinthosewith

2、alteredsensorium,depressedconsciousnessInhalationofaerosolizeddropletBloodstreamspread,三种解剖分型,6,interstitialpneumonia,百草枯中毒04.11.04,百草枯中毒04.11.10,百草枯中毒04.11.17,EtiologicalClassification,BacterialpneumoniaAtypicalpneumoniaViralpneumoniaFungalpneumoniaOthers,ClassificationbytheSiteofInfection,Communit

3、y-acquiredpneumonia(CAP)Hospital-acquiredpneumonia(HAP)orNosocomialpneumonia(NP)Healthcareassociatedpneumonia(HCAP)Pneumoniainimmunocompromisedhosts,9,CommonpathogensofCAP,其他,卡他10%,流感25%,肺链40%,1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-111997,10,Spneumoniae,themostcommoncauseofbacterial

4、pneumonia,11,Hinfluenzae,PneumoniafromHinfluenzaeoftenisassociatedwithdebilitatingconditionssuchasasthma,COPD,smoking,andacompromisedimmunesystem.,12,Mycoplasmapneumoniae,Mpneumoniaeisacommoncauseofmildpneumoniaandusuallyaffectspeopleyoungerthan40.Variousstudiessuggestthatitcauses15-50%ofallpneumoni

5、ainadultsandanevenhigherpercentageofpneumoniainschool-agedchildren.Peopleathighestriskformycoplasmapneumoniaincludethoselivingorworkingincrowdedareassuchasschoolsandhomelessshelters,althoughmanypeoplewhocontractmycoplasmapneumoniahavenoidentifiableriskfactor.,13,Legionella,Legionnairesdiseasewasfirs

6、tdescribedin1976afteranoutbreakoffatalpneumoniaataLegionnairesconvention.ThenewlydescribedorganismwhichcausedthediseasewasnamedLegionellapneumophila,showninthispicture.(ImagecourtesyoftheCentersforDiseaseControlandPrevention.),ClinicalManifestations,PrecursorysymptomCoughSputumDyspneaFeverAtypicalin

7、elderlyorinImmunocompromisedhost,15,Additionalsymptoms,pleuriticchestpain，abdominalpain，consciousnessdisorders-pneumococcalinfectionheadaches,malaise,nausea,vomiting,anddiarrhea-Legionella,Chlamydia,orMycoplasmaspecies.,16,重要表现及并发症,重要表现气急紫绀病变广泛、ARDS出血点DIC、败血症巩膜黄染败血症低血压休克并发症休克、胸膜炎、脓胸心包炎、脑膜炎和关节炎,Clini

8、calManifestations,inspectionpalpationpercussionAusculation,18,实验室和其它检查,血液检查(血常规、炎性指标、血清学、血培养)痰涂片及痰培养(痰、纤支镜)尿抗原实验经皮细针穿刺细胞学或肺活检影像学,19,20,LobarPneumonia,StaphylococcusPneumonia,ViralPneumonia,Aconed-downviewofthechestdemonstratesfinetomediumheterogeneousreticularopacitiesinbothlowerlobes.Thispatternist

9、hemosttypicalseenwithcytomegalovirus,PneumocystisCariniiPneumoniaWithPneumothorax,香港SARS病例,www.nejm.orgApril7,2003,26,细菌性肺炎诊断标准,27,病情评估,年龄、基础病、意识障碍高热或低温、R30,P125,BP90/60mmHgWBC、PLT、PH7.3,PO260mmHg,BUN及Cr升高，X线多叶病变或胸水，菌血症或肺外病灶,中国CAP指南重症肺炎判断,出现下列征象中1项或以上者意识障碍呼吸频率30次/minPaO260mmHg,PaO2/FiO2300,需行机械通气动脉收

10、缩压90mmHg并发脓毒性休克胸片双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50尿20ml/h,或80ml/4h，或并发急性肾功衰需要透析,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655,29,30,鉴别诊断,31,结核中毒症状肺实变历久不消散，多位于肺尖伴空洞，肺内播散,肺结核(干酪性肺炎),32,TUBERCULOSIS,33,LUNGCANCER,34,pulmonaryembolism,35,ForeignBodyAspiration,36,Bronchiectasis,37,LungAbscess,38,其他鉴别疾病,间质性肺炎肺水肿肺血管炎,社区获得性肺炎

11、的治疗,CAPguidelines,EtiologyofCAP,张劲农主编.循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社，2007,中华医学会呼吸分会06年CAP指南推荐初始经验性应用抗生素门诊治疗,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655,青壮年&无基础疾病,老年人/有基础疾病,青霉素/阿莫西林多西环素大环酯第I/II代头孢呼吸喹诺酮,第II代头孢大环酯b内酰胺/酶抑制剂大环酯呼吸喹诺酮,43,有基础疾病或有危险因素的社区获得性肺炎,-内酰胺类加大环内酯、或加呼吸氟喹诺酮药物当有铜绿假单胞菌感染危险因素时（如结构性支气管异常），可选用抗铜绿假单胞菌-内酰胺类联合环丙沙星

12、或联合氨基糖甙及呼吸氟喹诺酮/大环内酯。,CAP的简化治疗方案,肺炎链球菌,不典型致病菌,肺结构异常,肺结构正常,铜绿假单胞菌,PRSP,PSSP/PISP,阿莫西林+/-BLI2ndGCs或曲松,呼吸喹诺酮,高级大环酯呼吸喹诺酮,抗铜绿假单胞b-内酰胺呼吸奎诺酮，氨基糖苷,吸入性肺炎,克林霉素或阿莫西林+/-BLI,45,重症肺炎,强效、足量、联合重症CAP:-内酰胺新大环/呼吸喹诺酮-内酰胺过敏：呼吸喹诺酮克林霉素,抗生素疗程和静脉-口服转换,欧美指南关注抗生素疗程和静脉-口服转换抗生素疗程至少5天，通常为714天，军团菌肺炎至少14天静脉-口服转换时机(LevelII证据)血液动力学稳定

13、临床状况改善胃肠道功能正常,47,短期治疗不佳时应考虑几点,细菌耐药，未能覆盖致病菌其它特异性感染，如TB、真菌、病毒等并发症、或基础病未控制误诊、误治药物热等,48,治疗（2）,支持治疗休息，能量补充监测体温、血压、尿量等对症治疗并发症治疗,49,院内肺炎(HAP),入院时不存在、也不处于潜伏期于入院48小时后发生VAP：机械通气后48h,50,院内肺炎的病原谱,克雷伯杆菌绿脓杆菌不动杆菌肠杆菌大肠杆菌,葡萄球菌MRSA/MRSE其它：真菌肺炎球菌卡氏肺囊虫军团病,51,HAP的抗生素选择,抗铜绿假单胞的b内酰胺/酶抑制or碳氢酶烯+呼吸奎诺酮or氨基糖苷类MDR的球菌-万古霉素/替考拉宁/

14、利赖唑胺,53,Staphylococcuspneumonia,基础疾病者皮肤、骨骼化脓性感染脓血痰或粉红色乳状，早期循环衰竭X线：实变、小叶样浸润液气囊腔、阴影易变病原：MRSA/MSSA，MRSE/MSSE,54,本章节重点,定义及感染途径分类方法肺炎球菌肺炎临床表现诊断治疗原则、疗程其它病原肺炎的主要临床特点、主要治疗药物,病例讨论,男性患者22岁学生主诉：发热、咳嗽、咳黄色脓性痰、右侧胸痛6天现病史：患者6天前感冒出现发热、关节疼痛，在家自服三九感冒灵、螺旋霉素口服疗效不好，自觉症状加重。出现咳嗽、咳脓痰、胸痛、发热（体温波动38.539.5摄氏度），前来就诊。既往史：无肺结核等传染病接触史。体检：一般可，神清。T：38度，呼吸：18次分钟脉搏：105次、Bp：10070mmHg全身皮肤无出血点，全身表浅淋巴结无肿大，咽部充血，甲状腺不肿大，气管居中，胸廓对称，右下肺可闻及湿性罗音，心率105次分钟，规则、无杂音，节律齐。腹软、无压痛，肋下肝脾未触及。双肾区无扣痛，四肢脊柱无畸形，双下肢无水肿。1.需做哪些检查确诊？2.治疗？,谢谢!,E-mail:,